Η ασθενής στην περίπτωση αυτή ήταν μια 79χρονη γυναίκα που παρουσίασε εμετό, αυξημένη παραγωγή από το στομάχι και ίλιγγο. Είχε ιστορικό χειρουργικά αποκατασταθέντος καρκίνου του εντέρου, υποθυρεοειδισμό, θρόμβωση βαθιάς φλέβας που αντιμετωπίστηκε με τινζπαρίνη και διαβήτη τύπου 2 που αντιμετωπίστηκε με από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα (μετφορμίνη και λιναγλιπιτίνη). Πριν από την εισαγωγή της ήταν ανεξάρτητη στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Μια αξονική τομογραφία (CT) κατά την εισαγωγή έδειξε μεγάλη αιμορραγία στο οπίσθιο κρανίο, η οποία αντιμετωπίστηκε με αντιστροφή της τινζπαρίνης και έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Η μετφορμίνη διακόπηκε κατά την εισαγωγή ως αποτέλεσμα της αφυδάτωσης από την αυξημένη παραγωγή από το στομάχι και η γυναίκα έλαβε διορθωτικές δόσεις ασπαρτάμης όπως απαιτείται για την αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας. Μετά από αυτό, η γυναίκα εμφάνισε αυξημένη σύγχυση και υπνηλία και η επαναληπτική τομογραφία έδειξε μαζικό αποτέλεσμα με υδροκεφαλία. Μεταφέρθηκε στην περιφερειακή νευροχειρουργική μονάδα και της τοποθετήθηκε εξωτερική παροχέτευση κοιλιακού κόλπου. Η υπεργλυκαιμία αρχικά αντιμετωπίστηκε με ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης μεταβλητού ρυθμού με 2-4 μονάδες/ώρα, αλλά η υπεργλυκαιμία παρέμεινε (επίπεδα γλυκόζης στο τριχοειδές αίμα 12-16 mmol/l). Η σίτιση με ενδορρινικό σωλήνα ξεκίνησε λόγω μεταβλητής συνείδησης (βαθμός κώματος κατά Γκλάσοου 8-14) με πρωτεΐνη Nutrison Plus 50 ml/h για 20 ώρες (7,1 g υδατάνθρακες/h), με διάλειμμα 4 ωρών, και στη συνέχεια αυξήθηκε σε 75 ml/h (10,7 g υδατάνθρακες/h). Κατά τη διάρκεια της παραμονής της γυναίκας στο νοσοκομείο, πραγματοποιούσαμε μια πολυεθνική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή που αντιπαρέθετε την πλήρως κλειστή παροχή ινσουλίνης με την ταχύτερα ενεργούσα ινσουλίνη ασπαρτάτη (Fiasp; Novo Nordisk, Bagsværd, Δανία), ή την συμβατική υποδόρια θεραπεία ινσουλίνης για περίοδο έως 15 ημερών παραμονής στο νοσοκομείο. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το πρωτόκολλο της μελέτης εγκρίθηκε από τις τοπικές Επιτροπές Δεοντολογίας Έρευνας (Κεντρική Επιτροπή Δεοντολογίας του Cambridge της Ανατολικής Αγγλίας) και από τον Οργανισμό Φαρμάκων και Προϊόντων Υγειονομικής Περίθαλψης (Οργανισμός Φαρμάκων και Προϊόντων Υγειονομικής Περίθαλψης). Η πρόσληψη αυτής της συγκεκριμένης γυναίκας στη μελέτη συζητήθηκε με την οικογένειά της και ένα έντυπο δήλωσης του συμβουλευόμενου υπογράφηκε από τον πλησιέστερο συγγενή της. Παρόλο που η πρόγνωση ήταν επιφυλακτική, δεν υπήρχαν όρια στην κλιμάκωση της θεραπείας κατά τη στιγμή της πρόσληψης στη μελέτη. Η γυναίκα τυχαιοποιήθηκε σε χορήγηση ινσουλίνης κλειστού βρόχου. Η συνολική ημερήσια δόση ινσουλίνης πριν από τη μελέτη ήταν 110 μονάδες. Υποδόρια κάνουλα εισήχθη στην κοιλιά/βραχίονα για την παροχή ταχύτερα ενεργού ινσουλίνης ασπαρτά ως αντλίας ινσουλίνης (Dana R Diabecare; SOOIL Development, Σεούλ, Κορέα). Υποδόρια συνεχής οθόνη γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο (Freestyle Navigator II; Abbott Diabetes Care, Alameda, CA, ΗΠΑ) εισήχθη στην κοιλιά/βραχίονα και βαθμονομήθηκε σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (Εικ. Το σύστημα κλειστού βρόχου FlorenceD2W-T2 αποτελούνταν από έναν αλγόριθμο πρόβλεψης μοντέλου ελέγχου (έκδοση 0.3.70) που βρισκόταν σε μια συσκευή αλγόριθμου ελέγχου (Dell Latitude 10 Tablet, Dell, UK) συνδεδεμένη με καλώδιο USB στον δέκτη συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης (FreeStyle Navigator II). Η συσκευή tablet επικοινωνούσε με την αντλία μελέτης μέσω πρωτοκόλλου ασύρματης επικοινωνίας Bluetooth. Ο αλγόριθμος ελέγχου ξεκίνησε χρησιμοποιώντας το βάρος της γυναίκας και την ημερήσια συνολική δόση ινσουλίνης πριν από τη μελέτη. Ο αλγόριθμος ελέγχου δεν έλαβε ανακοινώσεις σχετικά με το χρονοδιάγραμμα ή το περιεχόμενο σε υδατάνθρακες των γευμάτων, των εντερικών ή παρεντερικών τροφών. Δεν έγιναν προσαρμογές στη γλυκόζη στόχου κατά τη διάρκεια της μελέτης. Ο αλγόριθμος ελέγχου προσαρμόστηκε σε έναν συγκεκριμένο συμμετέχοντα ενημερώνοντας τις μεταβλητές του μοντέλου και βελτιώνοντας τις απαιτήσεις του συμμετέχοντα σε ινσουλίνη. Ο αλγόριθμος είχε ως στόχο να επιτύχει επίπεδα γλυκόζης μεταξύ 5,8 και 7,2 mmol/l και ρύθμισε το πραγματικό επίπεδο στόχου ανάλογα με την ακρίβεια των προβλέψεων γλυκόζης που βασίζονται στο μοντέλο και τα επικρατούντα επίπεδα γλυκόζης. Οι κανόνες ασφαλείας περιόριζαν τη μέγιστη έγχυση ινσουλίνης και ανέστειλαν την παροχή ινσουλίνης όταν η γλυκόζη του αισθητήρα ήταν ≤4,2 mmol/l ή όταν η γλυκόζη του αισθητήρα μειωνόταν γρήγορα. Εάν η γλυκόζη του αισθητήρα δεν ήταν διαθέσιμη για 30 λεπτά, η ερευνητική ομάδα ειδοποιήθηκε και ο ρυθμός έγχυσης ινσουλίνης της αντλίας μελέτης επανήλθε στον προεγγραμμένο βασικό ρυθμό. Κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης, μετά από 2 ημέρες χορήγησης ινσουλίνης κλειστού βρόχου, η γυναίκα ανέπτυξε νοσοκομειακή πνευμονία. Ξεκίνησαν αντιβιοτικά, οξυγονοθεραπεία και αναπνευστική γυμναστική και συνεχίστηκε η χορήγηση ινσουλίνης κλειστού βρόχου, με σημαντικά υψηλότερες απαιτήσεις σε ινσουλίνη (Εικ. ). Παρά την βέλτιστη θεραπεία στο νοσοκομείο, η κλινική κατάσταση της επιδεινώθηκε και η κλινική εστίαση μετατοπίστηκε στην ανακουφιστική φροντίδα. Η σίτιση με ενδογαστρικό σωλήνα διακόπηκε και, καθώς οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη ήταν ελάχιστες χωρίς τη σίτιση, η χορήγηση ινσουλίνης κλειστού βρόχου και η συμμετοχή στη μελέτη διακόπηκαν σε αυτό το σημείο. Ένα σύστημα χορήγησης ενέσεων ξεκίνησε για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και η γυναίκα πέθανε αρκετές ημέρες αργότερα. Ο θάνατος αναφέρθηκε στο Συμβούλιο Παρακολούθησης Δεδομένων και Ασφάλειας της μελέτης ως ανεπιθύμητο συμβάν που δεν σχετίζεται με τις συσκευές και τις διαδικασίες της μελέτης. Κατά την περίοδο χορήγησης ινσουλίνης κλειστού βρόχου, ο έλεγχος γλυκόζης ήταν ασφαλής χωρίς βλάβη που σχετίζεται με τη γλυκόζη. Η μέση γλυκόζη αισθητήρα ήταν 11,3 ± 4,3 mmol/l και το ποσοστό του χρόνου με γλυκόζη αισθητήρα μεταξύ 6 και 15 mmol/l ήταν 70,5%. Ο χρόνος που δαπανήθηκε σε υπογλυκαιμία <3,9 mmol/l ήταν 2,0% και ο χρόνος που δαπανήθηκε σε σημαντική υπεργλυκαιμία >20 mmol/l ήταν 2,6%.