Εναντίον ενός υποβάθρου υπέρτασης και ημικρανίας, ένας 54χρονος άνδρας εισήχθη στο νοσοκομείο μας μετά από 2 μήνες με αίσθημα παλμών και παροσύνδρομη δραστηριότητα, καθώς και συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη. Η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική. Η ηλεκτροκαρδιογραφία έδειξε ατρηβο-κοιλιακό αποκλεισμό τύπου ΙΙ. Έγινε μια προκαταρκτική διάγνωση μυοκαρδίτιδας. Το σχήμα δίνει μια παρουσίαση χρονολογικής σειράς των διαδοχικών διαγνώσεων και των κύριων κλινικών ερευνών. Τρεις εβδομάδες αργότερα, η μαγνητική τομογραφία (MRI) έδειξε οίδημα και πολλαπλές οζώδεις δομές στην καρδιά. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) αποκάλυψε πρόσληψη από μεσοθωρακικούς λεμφαδένες, κάποια μικρή δραστηριότητα στην καρδιά και εστιακή έντονη πρόσληψη στον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς, ύποπτη για κακοήθεια. Η τομογραφία θώρακος (CT) ανέφερε μικρούς (10 mm) ιλαρούς λεμφαδένες και πολλαπλές οζώδεις βλάβες 2-5 mm στους πνεύμονες. Οι ενδομυοκαρδιακές βιοψίες έδειξαν ίνωση και κοκκιώματα, απουσία λοιμογόνων παραγόντων (α, β), οδηγώντας σε διάγνωση καρδιακής σαρκοείδωσης. Εμφυτεύθηκε αυτόματος απινιδωτής και ξεκίνησε θεραπεία με κορτικοστεροειδή (πρεδνιζόνη). Τρεις μήνες αργότερα, μια λεπτή βελόνα αναρρόφησης του θυρεοειδούς αναφέρθηκε ως ύποπτη για θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς (PTC). Μια λοβεκτομή του θυρεοειδούς εκτελέστηκε 27 ημέρες αργότερα, και η παθολογία έδειξε ένα BRAF-θετικό εγκλωβισμένο PTC που μετρούσε 28 mm με διάχυτη νέκρωση. Τέσσερις ημέρες μετά την επέμβαση η ασθενής ανέπτυξε σημεία και συμπτώματα μηνιγγοεγκεφαλίτιδας. Υπήρχαν 39 λευκοκύτταρα ανά μl εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF) (με πολυκεντρικά και μονοκεντρικά κύτταρα). Τα δείγματα αίματος αποκάλυψαν τα ίδια ευρήματα όπως κατά τους προηγούμενους 3 μήνες· κοκκιοκυτταροπενία και ήπια λεμφοπενία. Ξεκίνησε αντιιική θεραπεία, αλλά οι καλλιέργειες εγκεφαλονωτιαίου υγρού και αίματος 2 ημέρες αργότερα απέδωσαν ανάπτυξη του C. neoformans (Εικ. γ), που αναγνωρίστηκε σε επίπεδο είδους με χρήση της απογύμνωσης με λέιζερ/ιονισμό-χρόνο πτήσης-μαζικής φασματομετρίας (MALDI-TOF MS). Η φλουκοναζόλη (800 mg) χορηγήθηκε ενδοφλεβίως πριν από τη μεταφορά του ασθενούς σε κεντρικό νοσοκομείο και το αντιμυκητιασικό σχήμα άλλαξε σε αμφότερικη β-αντιμυκητιασική θεραπεία (εφάπαξ έγχυση 200 mg ημερησίως) συν φλουκυτοσίνη (1500 mg έγχυση δύο φορές ημερησίως). Ένα μήνα αργότερα, η παρεντερική θεραπεία τερματίστηκε και χορηγήθηκε φλουκυτοσίνη (1500 mg × 2) συν φλουκοναζόλη (400-800 mg ημερησίως) κατά τον επόμενο μήνα, η οποία ακολουθήθηκε από φλουκοναζόλη (400 mg) έως 1 έτος. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό λαμβανόταν εβδομαδιαίως, δείχνοντας αραιή ανάπτυξη του C. neoformans μετά από 1 εβδομάδα, ενώ τα μεταγενέστερα δείγματα ήταν χωρίς ανάπτυξη αλλά με μειούμενη ποσότητα που καταγράφηκε από δοκιμή αντιγόνου του C. neoformans έως 2 μήνες αργότερα. Η νευρολογική κατάσταση συμπεριλαμβανομένης της γνωστικής λειτουργίας διαπιστώθηκε ότι ήταν πλήρως ομαλοποιημένη 1 μήνα μετά την έναρξη της κρυπτοκοκκικής λοίμωξης. Δεν υπήρχαν ενδείξεις κρυπτοκοκκικής λοίμωξης κατά την παρακολούθηση 15 μήνες μετά τη διάγνωση και η αντιμυκητιασική θεραπεία τερματίστηκε. Η αναδρομική χρώση του θυρεοειδούς με κρυπτοκοκκικά στοιχεία αποκάλυψε ευρεία εξάπλωση κρυπτοκοκκικών στοιχείων στο PTC (Εικ. δ-στ). Επιπλέον, κρυπτοκοκκικά στοιχεία παρατηρήθηκαν ενδοαγγειακά (Εικ. ζ), στα λίγα μη νεκρωτικά κοκκιώματα που βρίσκονται στο παρανέμφαιο του θυρεοειδούς (Εικ. η) καθώς και σε παρακείμενο λεμφικό αδένα (Εικ. θ). Οι τύποι και η κατανομή των κυττάρων εντός των κοκκιωμάτων του θυρεοειδούς (Εικ. η) ήταν τυπικοί για εκείνα που συνήθως παρατηρούνται κατά την ιστοπαθολογική εξέταση κοκκιωδών φλεγμονών, με κεντρικά τοποθετημένα γιγαντοκύτταρα και επιθηλοειδείς ιστιοκύτταρα να κυριαρχούν, και με λεμφοκύτταρα μόνο στο εξωτερικό χείλος [] Δεν υπήρχε καμία ένδειξη κρυπτοκοκκικών στο τμήμα του καρδιακού σαρκώματος (Εικ. α, β) ή σε μη καρκινικό παρανέμφαιο του θυρεοειδούς παρακείμενο σε περιοχές με μετασχηματισμό όγκου (Εικ. δ, ζ, η). Μετά από 2 χρόνια παρακολούθησης δεν υπήρξαν ενδείξεις υποτροπής του καρκίνου του θυρεοειδούς, αλλά η καρδιακή σαρκοείδωση ήταν ακόμα ενεργή.