Ένας 74χρονος άνδρας παρουσιάστηκε σε αγροτικό τμήμα επειγόντων περιστατικών με οξεία έναρξη πόνου στη δεξιά βουβωνική χώρα και ζάλη. Οι χρόνιες ιατρικές καταστάσεις του ασθενούς περιλάμβαναν πρωτοπαθή υπέρταση ελεγχόμενη με λισινοπρίλη, ανεπάρκεια βιταμίνης D που αντιμετωπίστηκε με εργοκαλσιφερόλη, και παχυσαρκία με ΔΜΣ 33,39. Ο ασθενής ανέφερε ιστορικό 35 ετών χρήσης καπνού με διακοπή 22 χρόνια πριν. Ο ασθενής αρνήθηκε χρήση αλκοόλ ή ψυχαγωγικών ναρκωτικών. Η φυσική εξέταση ήταν θετική για ταχύπνοια, υπόταση, ταχυκαρδία, και οίδημα των κάτω άκρων. Οι εργαστηριακές εξετάσεις κατέδειξαν τοξική μεταβολική εγκεφαλοπάθεια, γαλακτική οξέωση, οξεία νεφρική βλάβη, υπομαγνησιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία, υποκαλιαιμία, και λευκοκυττάρωση. Μετά την παρουσίαση, έγινε αξονική τομογραφία της κοιλίας και της πυέλου, η οποία έδειξε ένα απόστημα στο δεξιό προσαγωγικό διαμέρισμα μεγέθους 9,1 × 5,8 cm και ένα απόστημα μεταξύ του μέσου και του μεγαλύτερου γλουτού μεγέθους 5,6 × 12,8 cm (). Επίσης, έγινε ακτινογραφία του δεξιού ισχίου και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (). Τα αρχικά εργαστηριακά αποτελέσματα έδειξαν μια τιμή C-ρευστοειδούς αντιδραστικής πρωτεΐνης 43 mg/L, ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων 68 mm/h, αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων 24.000/μL και D-διμερή 2,15 μg ισοδύναμων μονάδων/mL. Μετά την αρχική αξιολόγηση στο αγροτικό τμήμα επειγόντων περιστατικών, ο ασθενής μεταφέρθηκε σε μεγαλύτερο νοσοκομείο για να τον συμβουλευτεί ορθοπεδικός χειρουργός. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αρκετές αναρρόφησεις του δεξιού ισχίου τόσο στο εξωτερικό νοσοκομείο όσο και στο τριτοβάθμιο κέντρο. Οι αναρρόφησεις καλλιέργησαν ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MSSA) με αριθμό κατανεμημένων ουδετερόφιλων 96% και συνολικό αριθμό πυρηνικών κυττάρων 564.000/μL. Αυτά τα ευρήματα πληρούσαν τα κύρια κριτήρια για PJI σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές από την Εταιρεία Μυοσκελετικών Λοιμώξεων []. Στο εξωτερικό νοσοκομείο, ο ασθενής έλαβε παρεντερική βανκομυκίνη και μεροπενέμη μετά τη διάγνωση της ΜΣΣΠ και βακτηριαιμίας. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε επείγουσα αλλά περιορισμένη απομάκρυνση των οστών από το δεξιό ισχίο με τοποθέτηση αντιβιοτικών σφαιριδίων θειικού ασβεστίου. Αυτή η νοσηλεία περιπλέχθηκε από πνευμονική ατελεκτασία, ειλεό, ανασαρκα και σοβαρή ηλεκτρολυτική ανισορροπία. Οκτώ ημέρες μετά την εισαγωγή, ο ασθενής μεταφέρθηκε στο τριτοβάθμιο νοσηλευτικό μας ίδρυμα για περαιτέρω ορθοπεδική αξιολόγηση. Κατά την άφιξη, εξετάστηκε το ενδεχόμενο να πραγματοποιηθεί αρθροπλαστική αντικατάστασης. Παρά τις βελτιώσεις που σημειώθηκαν στη συνολική ιατρική κατάσταση του ασθενούς σε σύγκριση με την αρχική κατάσταση, ο ασθενής παρέμεινε ασθενής με λευκοκυττάρωση (ASA 4). Πραγματοποιήθηκε κοινή συζήτηση με τον ασθενή και την οικογένεια σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη της αρθροπλαστικής αντικατάστασης έναντι της DAIR. Βάσει αυτής της ενημερωμένης συζήτησης, ελήφθη η απόφαση να πραγματοποιηθεί DAIR. Την τέταρτη ημέρα από την εισαγωγή στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο μας, ο ασθενής υποβλήθηκε σε DAIR. Στο ίδρυμά μας, το πρωτόκολλο DAIR περιλάμβανε πλήρη αρθροσκόπηση, ακολουθούμενη από εξονυχιστική εκκαθάριση του υπολειπόμενου αρθρικού ιστού. Δείγματα ιστού συλλέχθηκαν με άσηπτο τρόπο για καλλιέργεια. Στη συνέχεια, χρησιμοποιήθηκε αντισηπτικό διάλυμα ιωδίου-ποβιδόνης για να αρδεύσει εκτεταμένα την πληγή. Το αποστειρωμένο πεδίο αντικαταστάθηκε με ένα καθαρό περιβάλλον. Στη συνέχεια, πραγματοποιήσαμε μια ασηπτική αντικατάσταση των αρθρικών εξαρτημάτων--συμπεριλαμβανομένης της κεφαλής του μηριαίου και του αρθρικού καλύμματος. Οι αντιβιοτικές μικροσφαιρίδια από θειικό ασβέστιο φορτώθηκαν με 1 g βανκομυκίνη και 240 mg γενταμυκίνη και εισήχθησαν στην δεξιά άρθρωση του ισχίου για τοπική χορήγηση (). Ο ασθενής διαπιστώθηκε ότι είχε μια άρθρωση με μεταλλικό επίθεμα χωρίς μεταλλική οστεοποίηση. Η πληγή έκλεισε και εφαρμόστηκε θεραπεία αρνητικής πίεσης λόγω ανησυχιών για καθυστερημένη επούλωση. Δεν υπήρξαν ενδοεγχειρητικές επιπλοκές. Ωστόσο, ο ασθενής ανέπτυξε πτώση του δεξιού ποδιού αμέσως μετά τη διαδικασία. Μετά τη σταθεροποίηση την 18η ημέρα από την εισαγωγή, η ασθενής μεταφέρθηκε σε μονάδα ημερήσιας φυσικοθεραπείας και εργοθεραπείας. Μέσα σε μια εβδομάδα, τα εργαστηριακά αποτελέσματα της ασθενή έδειξαν ανοδική τάση λευκοκυττάρωσης. Η ασθενής παρουσίασε πυρετό, επιδείνωση του έλκους του ιερού οστού και ανέπτυξε θερμότητα και ερυθρότητα στο σημείο της χειρουργικής επέμβασης του ισχίου, γεγονός που οδήγησε σε επανεισαγωγή στο νοσοκομείο για έλεγχο για λοίμωξη. Μετά την επανεισδοχή, ο ασθενής διαγνώστηκε με κυτταρίτιδα του σημείου παροχέτευσης του αποστήματος στο δεξιό προσαγωγικό διαμέρισμα. Ο ασθενής ανέπτυξε επίσης λοίμωξη από Enterococcus faecium ανθεκτική στη βανκομυκίνη σε ένα σάκο από το ιερό οστό. Το παρεντερικό cefepime προστέθηκε στο αντιβιοτικό σχήμα του ασθενούς για 1 εβδομάδα. Αυτή η επανεισδοχή περιπλέχθηκε από μια αναιμία που απαιτούσε μετάγγιση και ένα οξύ επεισόδιο πόνου και οίδημα του δεξιού χεριού, που αφορούσε σε σηπτική αρθρίτιδα. Η αρθροκέντηση με ανάλυση κρυστάλλων του υγρού κατέδειξε συσσώρευση κρυστάλλων διυδροφωσφορικού ασβεστίου, που υποδηλώνει ψευδογόνα λόγω υπομαγνησιαιμίας. Την 9η ημέρα της επανεισδοχής στο νοσοκομείο, η απεικόνιση της πυέλου κατέδειξε επαναλαμβανόμενο σχηματισμό αποστήματος στο δεξιό μέσο μηρό. Η επεμβατική ακτινολογία αφαίρεσε 33 ml πυώδους υγρού από το δεξιό μέσο μηρό και τοποθέτησε σωλήνα τύπου pigtail. Το παρεντερικό nafcillin και η από του στόματος rifampin προστέθηκαν στο αντιβιοτικό σχήμα του ασθενούς από τη συμβουλευτική ομάδα λοιμωδών νοσημάτων. Την 11η ημέρα της επανεισδοχής στο νοσοκομείο, ο ασθενής έλαβε εξιτήριο σε άλλο κέντρο αποκατάστασης ασθενών με παραμονή σε νοσοκομείο με εντολές να λάβει συνεχή παρεντερική αντιβιοτική θεραπεία και καθημερινή θεραπεία. Ο σωλήνας τύπου pigtail στο δεξιό προσαγωγικό διαμέρισμα αφαιρέθηκε 22 ημέρες μετά την τοποθέτηση όταν η απεικόνιση έδειξε την επίλυση των περιαρθρικών αποστημάτων (). Μετά την ανάκτηση της ικανότητας εκτέλεσης των δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής, ο ασθενής έλαβε εξιτήριο στο σπίτι 15 εβδομάδες μετά την DAIR. Ο ασθενής συνέχισε να λαμβάνει από του στόματος doxycycline και rifampin καθημερινά. Μετά από 6 μήνες μετά την τελική χειρουργική επέμβαση, η ημερήσια δόση του doxycycline μειώθηκε σε 10 μήνες μετά την τελική χειρουργική επέμβαση, η ομάδα λοιμωδών νοσημάτων διέκοψε τη χρόνια αντιμικροβιακή καταστολή. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η ασθενής εμφάνισε ομαλοποίηση των φλεγμονωδών δεικτών. Η ασθενής μπορεί να περπατήσει χωρίς βοήθεια και έχει επιστρέψει σε ορισμένες από τις προηγούμενες δραστηριότητές της. Το γόνατο του δεξιού ποδιού της ασθενούς παραμένει πρησμένο, μαζί με ατροφία και δυσαισθησίες του εμπρόσθιου κάτω άκρου. Πιθανές αιτίες τραυματισμού του ισχιακού νεύρου κατά τη διάρκεια των οπίσθιων επεμβάσεων ισχίου περιλαμβάνουν άμεσο τραυματισμό, ισχαιμία, έλξη, συμπίεση και θερμότητα, μεταξύ άλλων αιτιών. Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή για τη βελτιστοποίηση της τοποθέτησης και της επένδυσης των άκρων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Επιπλέον, η αναδίπλωση γύρω από το ισχίο πρέπει να γίνεται προσεκτικά για να μειωθεί η μηχανική πίεση στο νεύρο, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο ιατρογενών τραυματισμών του νεύρου. Η ασθενής χρησιμοποιεί ορθωτικό για τον αστράγαλο και το πόδι, αν χρειάζεται. Η ασθενής παρακολουθείται για ενδείξεις επαναμόλυνσης μετά τη διακοπή της αντιβιοτικής θεραπείας.