Μια 14χρονη, θηλυκή, στειρωμένη, κοντότριχη οικιακή γάτα (σωματικού βάρους 4,5 kg) παραπέμφθηκε μετά από ένα 1ήμερο ιστορικό δύσπνοιας. Η γάτα είχε περάσει χρόνο σε εξωτερικό χώρο, αλλά δεν αναφέρθηκε ιστορικό τραυματισμού. Η γάτα είχε σταθερό σωματικό βάρος. Αμέσως πριν από την παραπομπή, χορηγήθηκε ενδομυϊκά μια αθροιστική δόση φουροσεμίδης 8 mg/kg. Κατά τη φυσική εξέταση η γάτα ήταν υποθερμική (36,7°C), είχε αναπνευστική δυσπνοία, μειωμένους ήχους των πνευμόνων, ταχύπνοια (ρυθμός αναπνοής 52 αναπνοές ανά λεπτό), μη συμμορφούμενο θώρακα και ήταν ταχυκαρδική (ρυθμός καρδιακών παλμών 240 παλμοί ανά λεπτό). Ακουστολογήθηκαν ήχοι παλμών από το αριστερό παραστερναίο γαγγρίο. Ο κορεσμός οξυγόνου ήταν 88%. Η συστολική αρτηριακή πίεση που μετρήθηκε από το αριστερό πρόσθιο άκρο ήταν 150 mmHg χρησιμοποιώντας ένα μέγεθος 3 περιχειρίδας (Doppler, Parks Medical Electronics). Η αναπνευστική δυσπνοία χωρίς θόρυβο των ανώτερων αεραγωγών οφείλεται συνήθως σε παθολογία του υπεζωκοτικού χώρου (εξιδρώματα, πνευμοθώρακας). Λόγω της ηλικίας της γάτας και των κλινικών συμπτωμάτων, πιθανολογείται ότι η αναπνευστική δυσφορία οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια, με ή χωρίς πρωτοπαθείς αιτίες (υπερθυρεοειδισμό, υπέρταση) ή νεοπλασία. Ο βαθμός αναπνευστικής δυσχέρειας δικαιολογούσε την πραγματοποίηση διαγνωστικών εξετάσεων για τη διαφοροποίηση των διαφορών. Αυτές περιλάμβαναν ραχοκοκαλιάκή ακτινογραφία του θώρακα και σύντομη διαθωρακική υπερηχογραφία (CX50, Philips) ενώ η γάτα ήταν σε ύπτια θέση. Κατά τη διάρκεια αυτών των διαδικασιών χορηγήθηκε οξυγόνο με μάσκα εισπνοής. Δεν απαιτήθηκε καταστολή. Μια διμερής πλευρική συλλογή αναφέρθηκε ακτινογραφικά και ήταν ανευαίσθητη στην εμφάνιση υπερηχογραφικά. Για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους, έγινε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη θωρακοκέντηση και αφαιρέθηκαν 250 ml ορού. Η συγκέντρωση πρωτεΐνης της συλλογής ήταν 37 g/l (εύρος αναφοράς [RI] 0–25 g/l). Ο αριθμός των πυρηνικών κυττάρων ήταν 1,7 × 109/l (RI 0–1,5 × 109/l). Ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων ήταν 0,1 × 1012/l (RI 0 × 1012/l). Οι τιμές αυτές είναι σύμφωνες με ένα τροποποιημένο εξίδρωμα. Η κυτταρολογία και οι μετρήσεις των κυττάρων του υγρού αποκάλυψαν 24% ώριμα ουδετερόφιλα, 14% μικρά λεμφοκύτταρα και 62% κενοτοπιώδη και φαγοκυτταρικά μακροφάγα. Δεν εντοπίστηκαν άλλες σημαντικές κυτταρικές πληθυσμοί ή μικροοργανισμοί. Η ηχοκαρδιογραφία (ΗΚΓ, δεξιά παραστερνική) έδειξε 1 χιλιοστό υπεζωκοτικής εξίδρωσης. Υπερτροφία του μυοκαρδίου (τοίχος αριστερής κοιλίας στο τέλος της διαστολής 7,5 χιλιοστά [κανονικά <5,5 χιλιοστά]) ήταν εμφανής. Δεν παρατηρήθηκαν άλλες ανωμαλίες ΗΚΓ. Συγκεκριμένα, η σχέση διαμέτρου αριστερού κόλπου και αορτής ήταν 1,1 (RI <1,5). Δεν υπήρχε υπερηχογραφική ένδειξη καρδιακού ταμπόνδα. Η διαθωρακική υπερηχογραφία εντόπισε μια ετερογενή μάζα 4,27 εκατοστών (μετρημένη σε ένα μεσοβελιαίο πλάνο) ουραία ως προς την καρδιά (). Η μάζα εμφανίστηκε να συνδέεται στενά με το διάφραγμα. Ο κοιλιακός υπερηχογράφος αποκάλυψε μειωμένο ηπατικό όγκο. Ο κοιλιακός ηπατικός ιστός ήταν ομοιογενής. Μια ήπια μη αναγεννητική ή προεπαναγεννητική αναιμία (αιματοκρίτης 26% [RI 30.3–52.3%]) ήταν παρούσα στην αιματολογική εξέταση (IDEXX ProCyte Dx Haematology Analyser). Υπήρχε ένα στρες λευκογράμματος. Η μορφολογία των ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων ήταν φυσιολογική. Η βιοχημεία ορού (IDEXX Catalyst Dx Chemistry Analyser) αποκάλυψε ήπια υποκαλιαιμία 3,6 mmol/l (RI 3,7–5,4 mmol/l), ήπια υπεργλυκαιμία 11,0 mmol/l (RI 3,2–7,6 mmol/l), ήπια αζωθαιμία (ουρία 18,0 mmol/l [RI 5,0–15,0 mmol/l]) και ήπια πανυποπρωτεϊναιμία (αλβουμίνη 24 g/l [RI 25–38 g/l] και σφαιρίνη 30 g/l [RI 31–52 g/l]). Η ολική θυροξίνη (Τ4) ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους (44 nmol/l [RI 10–60 nmol/l]). Η ειδική βαρύτητα των ούρων (USG) ήταν ισοστερνική (1,010). Η αζωθαιμία, η υποκαλιαιμία και η ισοστενουρία της ασθενούς θεωρήθηκε ότι οφείλονταν σε συνδυασμό μειωμένης όρεξης και δίψας πριν από την εμφάνιση της ασθένειας, που ακολουθήθηκε από αφυδάτωση από τη χορήγηση φουροσεμίδης. Μια άλλη διαφορική διάγνωση ήταν η ήπια χρόνια νεφρική ανεπάρκεια· ωστόσο, η πρόσφατη χορήγηση διουρητικών κατέστησε δύσκολη την ερμηνεία της υπερηχογραφικής εξέτασης ως «κατάλληλη» ή όχι. Η CT έγινε (Aquilion 64; Toshiba Medical Systems) μετά την καταστολή της γάτας με μεθαδόνη 0,9 mg SC (Methone; Ceva), την πρόκληση με αλφαξαλόνη 5 mg IV (Alfaxan; Jurox Pty) και την παροχή συμπληρωματικού οξυγόνου. Χορηγήθηκε 1800 mg IV ιοεξόλης (Omnipaque; GE Healthcare) για τη σειρά μετά την αντίθεση. Η CT έδειξε ότι η ενδοθωρακική μάζα συνέχιζε με τους ενδοκοιλιακούς λοβούς του ήπατος και επεκτεινόταν κρανιακά μέσω ενός μεγάλου διαφραγματικού ελαττώματος στον περικάρδιο χώρο (). Η μάζα (7 cm) είχε ετερογενές μοτίβο ενίσχυσης σε σύγκριση με τον ομοιογενή ενδοκοιλιακό ηπατικό ιστό. Η λεμφοδενομεγαλία των στερνικών λεμφογαγγλίων ήταν εμφανής. Έγινε διάγνωση για PPDH. Οι διαφορικές για την ενδοθωρακική μάζα περιελάμβαναν κοκκιωματώδη νόσο από ιικές και μη ιικές αιτίες, μετακινούμενο ξένο σώμα, βακτηριακό έμφυγμα με απόστημα και νεοπλασία (ηπατικής και μη ηπατικής προέλευσης). Η στερνική λεμφαδενοπάθεια θεωρήθηκε ότι αντιπροσωπεύει τοπική φλεγμονή ή μετάσταση. Έγινε κοιλιομεσηνική τομή κατά την μέση γραμμή για να επιδιορθωθεί το διάφραγμα και να αφαιρεθεί η ενδοθωρακική βλάβη, αν ήταν δυνατόν. Η γάτα έλαβε προκαταρκτική αγωγή με μεθαδόνη 0,9 mg SC και εισήχθη με αλφαξαλόνη 5 mg IV. Χορηγήθηκε σε σταθερή δόση μέσω ενδοφλέβιας έγχυσης (CRI) (DBL Fentanyl Injection; Hospira) φεντανύλης 10 μg/kg/h καθ’ όλη τη διάρκεια της εγχείρησης. Για τη διατήρηση της αναισθησίας χρησιμοποιήθηκε ισοφλουράνιο (0,5–1,5%). Χορηγήθηκε διάλυμα Ringer με γαλακτικό οξύ (Hartmanns Compound Sodium Lactate; Baxter Viaflex) με ρυθμό 5–10 ml/kg/h. Η κολεκτομή επεκτάθηκε κρανιακά και έγινε μια μεσαία τομή στο στέρνο με χρήση ενός σαγιονάριου πριονιού. Εντοπίστηκε μια 3-4 εκατοστών ραχιαία διαφραγματική κήλη στον στερνοβραχιακό χόνδρο, μέσα στην οποία υπήρχε ο λοβός του ήπατος (δεξιός πλευρικός) και ένα κήλο του ομφαλού. Το περιεχόμενο της κήλης μειώθηκε χειροκίνητα στο εσωτερικό της κοιλιάς. Μια βιοψία του αριστερού λοβού του ήπατος (που βρισκόταν στην κοιλιακή χώρα) έγινε με τη μέθοδο της γκιλοτίνας με χρήση του πολυδιαξονικού πολυδιαιονίου 3/0 (PDS, Ethicon Johnson & Johnson). Μια μάζα μαλακού ιστού, 5 × 6 × 7 cm, σκληρή, ακανόνιστη, καφέ χρώματος, εμφανίστηκε περιβαλλόμενη από την καρδιά στη δεξιά πλευρά και μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα (). Υπήρχαν δορυφορικές οζίδια παρόμοιου σχήματος προσκολλημένες στο περικάρδιο (θεωρούνται πιθανές μεταστάσεις). Αυτά αποτέλεσαν αντικείμενο βιοψίας. Η μάζα ήταν προσκολλημένη στο διάφραγμα και στο συκώτι με ινώδεις ίνες. Η καρδιά ήταν απαλλαγμένη από μακροσκοπικό όγκο. Η μάζα απομακρύνθηκε προσεκτικά με αμβλύ και αιχμηρό νυστέρι και χρησιμοποιήθηκε διπολική καυτηρίαση για να διατηρηθεί η αιμόσταση. Μια υπο-ολική περικαρδιοτομή (υποφρενική) εκτελέστηκε για να μειωθεί ο κίνδυνος επανεμφάνισης της περικαρδιακής εξίδρωσης σε μεταγενέστερη περίοδο. Τα άκρα της διαφραγματικής κήλης αποτριχώθηκαν και κλείστηκαν με συνεχές πολυδιαξονικό νήμα 2/0. Η μεσαία τομή του στέρνου κλείστηκε με ένα ορθοπεδικό σύρμα 0,8 mm (Roth Medical) και πολλαπλούς βρόχους πολυδιαξονικού νήματος 1/0 γύρω από το στέρνο. Το πολυδιαξονικό νήμα χρησιμοποιήθηκε λόγω της ανεπάρκειας ορθοπεδικού σύρματος που υπήρχε κατά τη στιγμή της επέμβασης. Το υπόλοιπο άνοιγμα της τομής της τομής του θώρακα και της λαπαροτομίας κλείστηκε με μια προσέγγιση τριών στρωμάτων. Συγκεκριμένα, η γραμμή alba και ο υποδόριος ιστός συρράφτηκαν με 2/0 και 3/0 PDS σε ένα απλό συνεχές μοτίβο και το δέρμα με 3/0 νάιλον (Riverlon, Riverpoint) σε ένα εμπρόσθιο αλληλοσυνδεόμενο μοτίβο. Δύο σωλήνες παροχέτευσης (SurgiVet Chest Drainage Tubes, 12 Fr 42 cm) τοποθετήθηκαν στην ραχιαία και πλευρική όψη του όγδοου μεσοπλεύριου χώρου στην αριστερή και δεξιά θωρακική πλευρά. Επιτεύχθηκε αρνητική πίεση του θώρακα. Τοποθετήθηκε ένας σωλήνας σίτισης οισοφάγου 14 Fr (Esophagostomy Tube, Feline [14 Fr, 33 cm]; MILA International). Η γάτα χρειάστηκε μηχανικό αερισμό καθ’ όλη τη διάρκεια της αναισθησίας. Το ενδοεγχειρητικό ΗΚΓ αποκάλυψε μία σύντομη περίοδο κοιλιακής ταχυκαρδίας (30 δευτερόλεπτα) και περιστασιακά κοιλιακά πρόωρα σύνθετα που δεν δικαιολογούσαν θεραπεία. Η αναισθησία ήταν κατά τα άλλα χωρίς συμβάντα. Η μετεγχειρητική αναλγησία χορηγήθηκε με συνδυασμό ενδοφλέβιας CRI fentanyl (5–7,5 μg/kg/h) και 5 mg bupivcaine (Marcain; AstraZeneca) αραιωμένης με 0,9% χλωριούχο νάτριο μέσω του σωλήνα παροχέτευσης του θώρακα κάθε 8 ώρες για αναλγησία. Για ένα σύντομο χρονικό διάστημα (15 λεπτά) χρησιμοποιήθηκε υψηλότερη δόση fentanyl (20 μg/kg/h) για να περιοριστεί η διέγερση κατά την ανάνηψη. Χορηγήθηκε 100 mg IV cephazolin q8h (Cephazolin Sandoz; Sandoz) για αντιβιοτική κάλυψη. Το διάλυμα Ringer με γαλακτικό οξύ, εμπλουτισμένο με 30 mmol χλωριούχο κάλιο ανά λίτρο, εγχύθηκε ενδοφλεβίως με ρυθμό 20–30 ml/h. Δύο ώρες μετά την επέμβαση η γάτα εμφάνισε δύσπνοια με αναπνοή με ανοιχτό στόμα. Ο κορεσμός οξυγόνου ήταν μεταξύ 85% και 90%. Η ακτινογραφία θώρακα αποκάλυψε διμερή πνευμοθώρακα. Στη συνέχεια, χορηγήθηκε ενδορινικό οξυγόνο και συνεχής αναρρόφηση από την πλευρά (Thora-seal iii; Medline) για περίπου 41 ώρες. Αυτή τη στιγμή, ο πνευμοθώρακας φάνηκε να επιλύεται και ο κορεσμός οξυγόνου παρέμεινε >95% χωρίς αναρρόφηση από την πλευρά. Πάνω από 41 ώρες, 75 ml υγρού ορού αίματος απομακρύνθηκε από τον χώρο της πλευράς. Ένα συνεχές ΗΚΓ εντόπισε το περιστασιακό κοιλιακό πρόωρο σύμπλεγμα που δεν δικαιολογούσε θεραπεία. Σαράντα τέσσερις ώρες μετά την επέμβαση η γάτα βρέθηκε νεκρή. 5 λεπτά πριν από το θάνατο η γάτα είχε φυσιολογικά ζωτικά σημεία και κορεσμό οξυγόνου 96%. Οι ιδιοκτήτες αρνήθηκαν τη μεταθανάτια εξέταση. Υποθέτουμε ότι είτε η επανεμφάνιση του πνευμοθώρακα είτε ένα εγκεφαλοαγγειακό επεισόδιο ήταν τα πιο πιθανά αίτια του θανάτου. Η ιστολογική εξέταση της μάζας αποκάλυψε μια κακοήθη, σαφώς πλειομορφική κυτταρική πολλαπλασιασμό που εισέβαλε και συμπίεσε μικρές περιοχές του ηπατικού παρεγχύματος ενσωματωμένες μέσα στη μάζα (). Ορισμένα από τα κύτταρα σχημάτισαν μια κολλαγόνο μήτρα (επιβεβαιώθηκε με τη χρώση του Van Gieson) (), ωστόσο, η πλειοψηφία δεν έδειξε διαφοροποίηση. Το κυτταρόπλασμα ήταν μέτρια έως σκούρο εωσινόφιλο γκρι χρώμα. Οι πυρήνες εμφάνισαν έντονη ανοσοκαρυόλυση, με παράξενα στρογγυλά, ωοειδή, τριγωνικά, σε σχήμα πούρου και στρογγυλά παρατηρούμενα. Το χρωματοειδές κυτταρόπλασμα κυμαινόταν από σκούρο έως ανοιχτό και φυσαλιδώδες, και μερικά είχαν προεξέχοντα και πολλαπλά πυρηνίδια. Ο ρυθμός μίτωσης ήταν 12 ανά 10 πεδία υψηλής ισχύος (HPFs) και υπήρχαν πολλές παράξενες μίτωσης. Τα απομονωμένα νησιά του ηπατικού ιστού μέσα στη μάζα είχαν ουσιαστικά φυσιολογική ηπατική αρχιτεκτονική, αν και υπήρχε εισβολή των σινουσοειδών από την κακοήθεια (). Εξετάστηκαν επίσης τμήματα παρακείμενου περικάρδιου, τα οποία αποκάλυψαν μέτρια αντιδραστική περικάρδιοπάθεια. Τμήματα φυσιολογικού ήπατος που δεν είχαν κήλη, εμφάνισαν μέτρια κεντρική λιπώδη αλλοίωση και ήπια χρόνια χολαγγειίτιδα, χωρίς ενδείξεις νεοπλασίας. Η ανοσοϊστοχημική χρώση έγινε για να προσδιοριστεί η προέλευση του όγκου χρησιμοποιώντας αντισώματα αντιβιμενίνης (χρωματίζει μεσεγχυματικά, μεσοθηλιακά και στρογγυλά κύτταρα [τα ηπατικά κύτταρα είναι αρνητικά στη χρώση]) (). Αντί του αντισώματος αντιπαν-κυτταροκερατίνης (AE1/AE3), το οποίο χρωματίζει επιθηλιακά κύτταρα και καλά διαφοροποιημένους χοληφόρους οδούς, χρησιμοποιήθηκαν αντισώματα αντιβιμενίνης () επειδή δεν ήταν δυνατή η προμήθεια ενός CK19 που να είναι επικυρωμένου σε γάτες στην Αυστραλία. Το 100% των κυττάρων που πολλαπλασιάζονταν χρωματίζονταν πολύ θετικά για τη βιμενίνη. Τα πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα στη μάζα ήταν αρνητικά για AE1/AE3, αν και οι πολυμορφικές αραιά κατανεμημένες χοληφόρες οδοί εντός της μάζας χρωματίζονταν πολύ θετικά (). Οι διαφοροποιήσεις μεσοθηλίωμα ή σικροειδείς ηπατοκυτταρικοί/χολικοί καρκίνοι μπορούσαν να αποκλειστούν επειδή τα πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα ήταν AE1/AE3-αρνητικά. Στη μάζα το πολλαπλασιαστικό δείκτη Ki-67 ήταν θετικό σε 12 ανά 100 κύτταρα που εξετάστηκαν. Σε σύγκριση, η χρώση των τμημάτων του περικαρδίου (τοποθεσία των δορυφορικών οζιδίων) αποκάλυψε ότι το 50% των μη νεοπλασματικών περικαρδιακών μεσοθηλιακών κυττάρων ήταν θετικά για ΑΕ1/ΑΕ3. Αυτό είναι ένα αναμενόμενο μοτίβο χρώσης για το μεσοθήλιο. Ο συνδυασμός της ιστολογικής μορφολογίας του νεοπλάσματος και των ανοσοϊστοχημικών ιδιοτήτων έδειξε ότι η μεγάλη πλειοψηφία των πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων ήταν μεσεγχυματικής προέλευσης, γεγονός που δικαιολογεί τη διάγνωση του σαρκώματος. Καθώς υπήρχε σημαντική συνιστώσα παραγωγής κολλαγόνου (που επιβεβαιώθηκε με τη χρώση του Van Gieson), η μάζα ταξινομήθηκε ως ινοσάρκωμα. Η κλινικοπαθολογική μας εκτίμηση ήταν ότι η γάτα είχε μια PPDH με συναφή εγκλεισμό λοβού του ήπατος. Αυτός ο λοβός του ήπατος στη συνέχεια υπέστη νεοπλασματικό μετασχηματισμό για να παράγει ένα ηπατικό ινοσάρκωμα.