Η ασθενής, μια 75χρονη γυναίκα με ιστορικό υπέρτασης, υποβλήθηκε σε ολική αρθροπλαστική του αριστερού ισχίου σε άλλο νοσοκομείο το 2010. Τρία χρόνια αργότερα, ανέπτυξε επαναλαμβανόμενα έλκη και εκκρίσεις από τις χειρουργικές τομές. Έλαβε θεραπεία με αντιβιοτικά (δεν είναι γνωστές οι συγκεκριμένες φαρμακολογικές στρατηγικές) και υποβλήθηκε σε χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της αποστράγγισης των αποστημάτων, της αναθεώρησης σε ένα στάδιο και της αποστράγγισης με σφράγιση κενού. Παρά τις παρεμβάσεις αυτές, τα συμπτώματά της παρέμειναν και οι βακτηριακές καλλιέργειες ήταν αρνητικές κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ο ασθενής εξετάστηκε για πρώτη φορά στο Jiangsu Provincial Hospital of Chinese Medicine τον Αύγουστο του 2019 (όπως φαίνεται στα σχήματα α, β). Πραγματοποιήσαμε αναθεώρηση δύο σταδίων στον ασθενή. Στο πρώτο στάδιο, καθαρίσαμε την άρθρωση και αφαιρέσαμε όλα τα εξαρτήματα. Στη συνέχεια αντικαταστήσαμε τον αριστερό γοφό με βανκομυλικό οστικό τσιμέντο. Μετά την πρώτη επέμβαση, ο ασθενής έλαβε βανκομυλική ενδοφλέβια για δύο εβδομάδες και έλαβε από του στόματος λεβοφλοξασίνη και ριφαμπικίνη για τρεις μήνες για τον έλεγχο της μόλυνσης. Τρεις μήνες αργότερα, η τομή του ασθενούς είχε επουλωθεί καλά και δύο επαναληπτικές εξετάσεις αίματος και CRP δεν έδειξαν ανωμαλίες. Επομένως προχωρήσαμε σε αναθεώρηση δεύτερου σταδίου. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, παρατηρήσαμε ελαφρά φλεγμονώδη υπερπλασία του αρθρικού υμένα στην κοιλότητα της άρθρωσης. Παρόλο που η τομή είχε καλή μετεγχειρητική ανάρρωση, ο ασθενής συνέχισε να λαμβάνει λεβοφλοξασίνη από του στόματος και ριφαμπικίνη για τρεις μήνες για την πρόληψη μόλυνσης. Οι βακτηριακές καλλιέργειες που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας ήταν αρνητικές. Τον Μάιο του 2020, η ασθενής επέστρεψε στο νοσοκομείο μας λόγω κιτρινωπών θολών εκκρίσεων που έρευαν από την τομή του ισχίου, συνοδευόμενων από επιφανειακή εξάπλωση κοκκιώδους ιστού (όπως φαίνεται στην εικόνα γ). Δεδομένης της ιστορίας των επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων από τομές, αποφασίσαμε να εκτελέσουμε μια αναθεώρηση σε ένα στάδιο, η οποία περιλάμβανε την αφαίρεση όλων των εξαρτημάτων και του τσιμέντου και την αντικατάστασή τους με μια πρόθεση οστεοτσιμέντου. Μετά την επέμβαση, στείλαμε ιστό από την οδό του κόλπου στην BGI Genomics (Shenzhen, Κίνα) για μεταγονιδιωματική δοκιμή αλληλουχίας επόμενης γενιάς (mNGS). Η δοκιμή αποκάλυψε μια μόλυνση με M. houstonense. Λόγω της αδυναμίας απόκτησης αποτελεσμάτων από καλλιέργειες του αρθρικού υγρού για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας στα φάρμακα, συνταγογραφήσαμε μια συνδυασμένη θεραπεία με κλαριθρομυκίνη και κεφοξιτίνη από το στόμα για τρεις μήνες με βάση τη σχετική βιβλιογραφία για τη θεραπεία της μόλυνσης []. Μετά από αυτό, η ασθενής εμφάνισε περιοδικές λοιμώξεις, γεγονός που μας οδήγησε να εκτελέσουμε αρκετές διαδικασίες αποδέσμευσης προσθετικών υλικών, ενώ παράλληλα εκτελέσαμε βακτηριολογικές καλλιέργειες σε μολυσμένους ιστούς. Οι βακτηριολογικές καλλιέργειες αποκάλυψαν μια ποικιλία βακτηρίων με υψηλή αντοχή στα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus και Staphylococcus epidermidis. Με βάση τα αποτελέσματα των δοκιμών ευαισθησίας, τροποποιήσαμε το αντι-μολυσματικό σχήμα ώστε να περιλαμβάνει ενδοφλέβια έγχυση με meropenem για μία εβδομάδα, ακολουθούμενη από από του στόματος θεραπεία που αποτελούνταν από rifampicin, clarithromycin και cefoxitin. Τον Νοέμβριο του 2020, η τομή του ασθενούς παρουσίασε ξανά κλινικά συμπτώματα μόλυνσης, με κιτρινωπές θολές εκκρίσεις. Μετά από διαβούλευση, διακόψαμε τα αντιβιοτικά για δύο εβδομάδες και πραγματοποιήσαμε μια προσθετική απομάκρυνση και αναθεώρηση. Κατά τη διάρκεια της ενδοεγχειρητικής εξέτασης, το μηριαίο στέλεχος δεν έδειξε καμία χαλάρωση, οπότε διατηρήσαμε την προσθετική μηριαίου στελέχους και αφαιρέσαμε μόνο την προσθετική του κοτύλης και της σφαίρας (όπως φαίνεται στην εικόνα δ) και τοποθετήσαμε ένα τσιμεντοειδές κυλινδρικό κύπελλο μετά από ενδελεχή απομάκρυνση. Το αφαιρέσαμε και το τοποθετήσαμε σε αποστειρωμένο περιβάλλον μαζί με το υγρό πλύσης και το επεξεργαστήκαμε με στροβιλισμό για 30 δευτερόλεπτα, με υπερήχους στα 40 Hz για 5 λεπτά και επαναλάβουμε τον στροβιλισμό για 30 δευτερόλεπτα για να πάρουμε το υγρό πλύσης. Ένα μέρος του υγρού πλύσης εστάλη για δοκιμές mNGS και τα αποτελέσματα των δοκιμών mNGS έδειξαν μόλυνση από το Mycobacterium houstonense (τα αποτελέσματα των δοκιμών παρουσιάστηκαν σε). Στη συνέχεια, εγχύσαμε 10 ml υγρού πλύσης σε φιάλες καλλιέργειας αίματος (μία φιάλη για αερόβια και μία φιάλη για αναερόβια). Επιπλέον, πήραμε ένα μέρος του υγρού πλύσης και το φυγοκεντρήσαμε σε 3500 rpm για 5 λεπτά. Τα προκύπτοντα ιζήματα εμβολιάστηκαν σε μέσο αίματος κολαούζας. Μετά από 72 ώρες καλλιέργειας, αναπτύχθηκαν μικροσκοπικές ξηρές αποικίες. Μετά από 24 ώρες καλλιέργειας, οι καλλιέργειες εμφάνισαν ξηρές και ζαρωμένες αποικίες. Η αυτοματοποιημένη φασματομετρία μάζας (MODI-TOF MS) τις αναγνώρισε ως Mycobacterium fortuitum. Επιπλέον, η αερόβια φιάλη έγινε θετική μετά από 102,7 ώρες και τα παθογόνα βακτήρια υποκαλλιεργήθηκαν και αναγνωρίστηκαν ως M. fortuitum, σύμφωνα με το αποτέλεσμα της δοκιμής mNGS (η mNGS αναγνώρισε μόνο το M. houstonense, το οποίο ανήκει στην ομάδα του M. fortuitum). Χρησιμοποιήθηκε μέθοδος μικροδιαλυτότητας ζωμού για τον προσδιορισμό της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (MIC) σύμφωνα με το CLSI M24 A2 [], και τα αποτελέσματα των δοκιμών ευαισθησίας στα φάρμακα έδειξαν ότι το M. houstonense ήταν ευαίσθητο στην αμικασίνη και τη μοξιφλοξασίνη (όπως παρουσιάζεται στον Πίνακα). Βάσει των ευαισθησιών και της κλινικής εμπειρίας, αντικαταστήσαμε τα αντιβιοτικά με από του στόματος μοξιφλοξασίνη και κλινδαμυκίνη για τρεις μήνες. Στη συνέχεια, δεν παρατηρήθηκαν ανωμαλίες στα αποτελέσματα των συνήθων εξετάσεων αίματος ή CRP. Ο ασθενής παρακολουθήθηκε για 24 μήνες χωρίς ενδείξεις οποιασδήποτε λοίμωξης (όπως φαίνεται στα σχήματα ε, στ).