Ένας 63χρονος άνδρας παρουσιάστηκε στο τμήμα μας με δύσπνοια από άσκηση. Είχε ιστορικό δύσπνοιας 2 ετών που είχε χειροτερέψει τους προηγούμενους 6 μήνες. Είχε επίσης διαγνωστεί με ΧΜΛ σε ηλικία 55 ετών, για την οποία συνταγογραφήθηκε ως θεραπεία πρώτης γραμμής ένα ΤΚΙ πρώτης γενιάς, η ιματινίμπη (400 mg ημερησίως). Ωστόσο, καθώς αυτό προκάλεσε οίδημα του προσώπου και μαζική πλευρική εξίδρωση, επιλέχθηκε ως θεραπεία δεύτερης γραμμής ένα ΤΚΙ δεύτερης γενιάς, η δασατινίμπη (100 mg ημερησίως) 5 χρόνια πριν την παρουσίαση. Θεωρήθηκε ότι η συμπαράσταση πλευρική εξίδρωση και η αναιμία προκάλεσαν την δύσπνοια 2 χρόνια πριν την παρουσίαση. Στη συνέχεια, μια πρόσθετη δόση διουρητικών και μια μειωμένη δόση δασατινίμπη (50 mg ημερησίως) οδήγησαν σε παροδική βελτίωση της δύσπνοιας μετά από μείωση της ποσότητας της πλευρικής εξίδρωσης και μια ελαφρά αύξηση της αιμοσφαιρίνης χωρίς περαιτέρω αξιολόγηση. Η ηλεκτροκαρδιογραφία (Εικόνα) και η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία (DTE) (Εικόνα, Πίνακας) κατά την εισαγωγή έδειξαν σοβαρή υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας. Η φυσική εξέταση έδειξε διαστολή της σφαγίτιδας φλέβας. Οι ακουστικές ενδείξεις του πνεύμονα ήταν φυσιολογικές, αλλά η ακρόαση της καρδιάς αποκάλυψε αυξημένη ένταση του ήχου Ρ2. Το ήπαρ ήταν ελαφρώς διογκωμένο, αλλά η σπληνομεγαλία ήταν ασαφής. Τα εργαστηριακά δεδομένα έδειξαν αξιοσημείωτη αύξηση του εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου (442 pg/mL, φυσιολογική τιμή αναφοράς <18,4 pg/mL) και θετική αντιπυρηνική και αντικεντρομερική αντισώματα (1280X και 166X, αντίστοιχα). Η αξονική τομογραφία θώρακα με αντίθεση έδειξε ότι δεν υπήρχε ένδειξη πνευμονικής εμβολής και η σπινθηρογραφία αναπνευστικής και κυκλοφορικής αντίστασης δεν έδειξε ότι υπήρχε απόκλιση σε κάποιο τμήμα. Ούτε ο κοιλιακός υπερηχογράφος ούτε η ανώτερη ενδοσκόπηση έδειξαν σαφή ένδειξη υπέρτασης της πυλαίας φλέβας. Ο καθετηριασμός της δεξιάς καρδιάς (RHC) επιβεβαίωσε την αξιοσημείωτη αύξηση της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας (MPAP, 67 mmHg, φυσιολογική τιμή αναφοράς <20 mmHg) και την αντίσταση των πνευμονικών αγγείων (PVR, 23,5 μονάδες ξύλου (WU), φυσιολογική τιμή αναφοράς <3 WU3) σε αέρα δωματίου (Πίνακας). Επειδή ο ασθενής είχε φαινόμενο Raynaud και αιμορραγία των νυχιών, έγινε βιοψία δέρματος. Τα παθολογικά ευρήματα περιλάμβαναν αυξημένες ίνες κολλαγόνου στο υποδόριο λιπώδη ιστό και στο χόριο, αυξημένες αποθέσεις βλέννας μεταξύ των ινών κολλαγόνου και διήθηση φλεγμονωδών κυττάρων (κυρίως λεμφοκυττάρων) γύρω από τα αγγεία, υποστηρίζοντας τη διάγνωση της σκληροδερμίας. Ούτε η DASA-PAH ούτε η PAH που σχετίζεται με τη σκληροδερμία (SSc-PAH) θα μπορούσαν να οριστούν ως η κύρια αιτία της ΠΑΥ. Βάσει αυτών των ευρημάτων, διακόψαμε ταυτόχρονα τη δασατινίμπη και ξεκινήσαμε την αρχική θεραπεία συνδυασμού με τους πνευμονικούς αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες, ταδαλαφίλη (40 mg ημερησίως), ματσιτεντάνη (10 mg ημερησίως) και σελεξιπάγκ (1,2 mg δύο φορές ημερησίως). Η RHC 1 μήνα αργότερα έδειξε βελτίωση της MPAP και της PVR του ασθενούς σε 35 mmHg και 5,7 WU, αντίστοιχα (Πίνακας), με την απόσταση των 6 λεπτών να βελτιώνεται από τα 20 μ. στα 490 μ. Η RHC στους 3 μήνες έδειξε περαιτέρω βελτίωση της MPAP και της PVR σε 33 mmHg και 3,9 WU, αντίστοιχα. Οι σειριακές TTEs που έγιναν στους 1 και 3 μήνες αποκάλυψαν επίσης βελτιωμένη υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας (Σχήμα και C, Πίνακας). Στους 4 μήνες, καθώς το χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας έγινε ανιχνεύσιμο, η χορήγηση TKI με ιματινίμπη (300 mg ημερησίως) επαναλήφθηκε σε χαμηλότερη δόση από ό,τι είχε συνταγογραφηθεί προηγουμένως. Μετά από 1 χρόνο, η MPAP και η PVR βελτιώθηκαν σε λογικές τιμές 18 mmHg και 1,3 WU, αντίστοιχα. Στη συνέχεια αποσύραμε το σελεξιπάγκ από το θεραπευτικό σχήμα χωρίς κανένα στοιχείο κλινικής επιδείνωσης.