Μια 63χρονη γυναίκα με διάγνωση αλκοολικής κίρρωσης παραπέμφθηκε στο νοσοκομείο μας για LDLT. Οι εξετάσεις αίματος και η φυσική εξέταση αποκάλυψαν ότι η κίρρωση του ήπατος είχε βαθμολογία Child-Turcotte-Pugh C και η υπολογιζόμενη βαθμολογία της για την ηπατική νόσο τελικού σταδίου (MELD) ήταν 17. Η προεγχειρητική αξονική τομογραφία και η ενδοσκόπηση αποκάλυψαν ότι είχε ποροσυσσώρευση του ήπατος, όπως δεξιά σπληνο-νεφρική αναστόμωση και διαφραγματική κήλη (απεικόνιση α και β). Είχε ήπια δύσπνοια κατά την άσκηση και κόπωση. Οι ακτινογραφίες θώρακα και η υπολογιστική τομογραφία έδειξαν ήπια καρδιομεγαλία (αναλογία θώρακα-θωρακικού κρέατος, 56%), ωστόσο δεν παρατηρήθηκαν μη φυσιολογικά ευρήματα στο πνευμονικό πεδίο. Η ανάλυση αερίων αίματος έδειξε ήπια υποξαιμία σε αέρα δωματίου (pH, 7,468· μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα (pCO2), 38,3 mmHg· μερική πίεση οξυγόνου (pO2), 83,0 mmHg), ωστόσο η τομογραφία με ραδιοσημασμένη μακροσωματική λευκωματίνη τεχνέτιο-99 (99mTc-MAA) έδειξε ασήμαντη δεξιά-αριστερή αναστόμωση 3,8%, υποδεικνύοντας την απουσία ηπατοπνευμονικού συνδρόμου (HPS) (απεικόνιση γ). Η ηχοκαρδιογραφία αποκάλυψε τριγλώχινα παλινδρόμηση (TR) με εκτιμώμενη mPAP 54 mmHg, μέγιστη τιμή βαθμίδας πίεσης TR 62,2 mmHg και αντίσταση των πνευμονικών αγγείων (PVR) 520 dynes s/cm5 που υποδεικνύει πνευμονική υπέρταση (απεικόνιση δ). Η καρδιακή συμβατότητα ήταν φυσιολογική με φυσιολογική τιμή εκροής 65%. Η ασθενής υποβλήθηκε σε καρδιακό καθετηριασμό, ο οποίος αποκάλυψε υψηλή mPAP (36 mmHg), υψηλή αντίσταση των πνευμονικών αγγείων (476 dynes s/cm5) και φυσιολογική πίεση των πνευμονικών τριχοειδών (PCWP, 9 mmHg). Η καρδιακή παροχή της ασθενούς (CO) ήταν 4,20 L/min και ο καρδιακός δείκτης (CI) ήταν 2,91 L/min/m2 (πίνακας). Κατά συνέπεια, διαγνώστηκε ηπατική κίρρωση συνοδευόμενη από μέτριας βαρύτητας PPH. Ξεκινήσαμε θεραπεία με από του στόματος ταδαλαφίλη (20 mg/ημέρα), έναν από του στόματος μία φορά την ημέρα αναστολέα της PDE5, για μέτρια PPH. Η ασθενής ανέχθηκε καλά την θεραπεία με ταδαλαφίλη. Είκοσι πέντε ημέρες μετά την έναρξη της ταδαλαφίλης, μια δεύτερη προεγχειρητική ηχοκαρδιογραφία έδειξε καλή ανταπόκριση στην ταδαλαφίλη και βελτιωμένη PPH με εκτιμώμενη mPAP 22 mmHg, μέγιστη τιμή βαθμίδας πίεσης TR 26,3 mmHg και PVR 184 dynes s/cm5. Τριάντα δύο ημέρες μετά την έναρξη της λήψης ταδαλαφίλης, υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση με μόσχευμα από τον αριστερό λοβό της κόρης της. Η αναλογία βάρους μοσχεύματος προς λήπτη ήταν 0,76%. Χορηγήθηκε υδροχλωρίδιο δοβουταμίνης (3 μg/kg/min) προσωρινά μετά την επαναγγείωση του μοσχεύματος. Η πίεση της πυλαίας φλέβας πριν από την εκτομή ήταν 25 mmHg κατά τη διάρκεια της εγχείρησης και μειώθηκε σε 17 mmHg μετά την επαναγγείωση. Ο χρόνος της εγχείρησης ήταν 9 ώρες και 56 λεπτά, ενώ η συνολική απώλεια αίματος ήταν 1200 mL. Η ανοσοκαταστολή συνίστατο σε μεθυλοπρεδνιζολόνη και τακρόλιμους. Μια ενδοφλέβια συστηματική έγχυση προσταγλανδίνης Ε1 (7 ng/kg/min) ξεκίνησε μετά την επαναγγείωση του μοσχεύματος και συνεχίστηκε ενδο- και μετεγχειρητικά αντί της ταδαλαφίλης [–]. Δεν συνέβησαν αιμοδυναμικά γεγονότα κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Οι τιμές mPAP παρακολουθούνταν συνεχώς με ενδο- και μετεγχειρητικά καρδιακά καθετήρες και οι τιμές μειώθηκαν γρήγορα σε 22 mmHg 2 ημέρες μετά την LDLT (Πίνακας). Μετά την απομάκρυνση και τη διακοπή της προσταγλανδίνης Ε1, η τιμή mPAP παρέμεινε στα 23 mmHg. Μετά την επιβεβαίωση της σταθερότητας της mPAP, ο καρδιακός καθετήρας αφαιρέθηκε. Δεδομένου ότι η τιμή mPAP μειώθηκε αποτελεσματικά, αποφασίσαμε να μην υποβάλουμε την ασθενή σε περαιτέρω αγωγή με ταδαλαφίλη. Έδειξε πολλά ασκίτη και υπερχολερυθριναιμία αρκετές εβδομάδες μετά την LDLT, γεγονός που υποδηλώνει ήπιο σύνδρομο μικρού μεγέθους. Το σύνδρομο αυτό επιλύθηκε σταδιακά με θεραπεία με διουρητικά και η λειτουργία του μοσχεύματος του ήπατος βελτιώθηκε σταδιακά χωρίς απόρριψη (Εικόνα και Πίνακας), ενώ συνέβη μια χειρουργική μόλυνση από Gram-θετικούς βάκιλους και η ασθενής υποβλήθηκε σε αγωγή με αντιβιοτικά. Μετά την LDLT την 60η ημέρα, η ηχοκαρδιογραφία Doppler αποκάλυψε ότι η TR είχε εξαφανιστεί με μειωμένη εκτιμώμενη mPAP, TR-PPG και PVR τιμή από 54 σε 24 mmHg, 62,2 σε 27,6 mmHg και 520 σε 234 dynes s/cm5, αντίστοιχα (Εικόνα και Πίνακας), υποδεικνύοντας αποτελεσματική ανάκτηση της λειτουργίας της δεξιάς καρδιάς. Η καρδιακή καθετηριασμός 62 ημέρες μετά την LDLT έδειξε ότι η τιμή mPAP παρέμεινε στα 22 mmHg με CO 4,56 L/min και CI 3,5 L/min/m2, υποδεικνύοντας ότι η PPH είχε εξασθενήσει (Πίνακας). Η ανάλυση ABG έδειξε βελτιωμένη οξυγόνωση σε αέρα δωματίου (pH 7,393, pCO2, 30,8 mmHg, pO2, 111,0 mmHg). Η ασθενής έλαβε εξιτήριο 70 ημέρες μετά την LDLT σε καλή κατάσταση χωρίς σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας και καλή λειτουργία μοσχεύματος ήπατος. Έδειξε καλή κλινική πορεία για πάνω από 2 χρόνια μετά την LDLT χωρίς κανένα αποδεικτικό στοιχείο PPH. Η σχέση μεταξύ της υπερτασικής νόσου της πυλαίας και της πνευμονικής υπέρτασης αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τους Mantz και Craige []. Η υπερτασική νόσος της πυλαίας ορίζεται ως αυξημένη ΠΑΑ που συνοδεύεται από ηπατική νόσο και υπερτασική νόσο της πυλαίας, ενώ το βασικό εύρημα είναι σαφώς η αυξημένη υπολογιζόμενη PVR [] Τα κριτήρια για τη διάγνωση της υπερτασικής νόσου της πυλαίας περιλαμβάνουν αυξημένη ΠΑΑ σε κατάσταση ηρεμίας ≥ 25 mmHg, αυξημένη PVR ≥ 120 dynes s/cm5, φυσιολογική PCWP (≤ 15 mmHg) και ενδείξεις υπερτασικής νόσου της πυλαίας [] Ωστόσο, πιο πρόσφατες μελέτες έχουν προτείνει ότι η τιμή της PVR για τη διάγνωση της υπερτασικής νόσου της πυλαίας θα πρέπει να υπερβαίνει τις 240 ή 250 dynes s/cm5 [, ]. Τα πιο τυπικά πνευμονικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση, δύσπνοια κατά την άσκηση, συγκοπή και πόνο στο στήθος· ωστόσο, αυτά τα συμπτώματα απουσιάζουν σε περίπου 60% των ασθενών κατά τη στιγμή της διάγνωσης [] Η ήπια υποξαιμία σε κατάσταση ηρεμίας λόγω περιορισμών διάχυσης και της ΤR μπορεί να είναι παρούσα κατά την εξέταση. Ο ασθενής μας πληρούσε τα διαγνωστικά κριτήρια της υπερτασικής νόσου της πυλαίας. Η ΠΗΠ διαγιγνώσκεται συνήθως 4-7 χρόνια μετά τη διάγνωση της πυλαίας υπέρτασης [], και όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της πυλαίας υπέρτασης, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης ΠΗΠ [, ]. Η πρόγνωση των ασθενών με ΠΗΠ είναι κακή, με μέσο όρο επιβίωσης 15 μήνες []. Ο θάνατος συμβαίνει λόγω ηπατικής ανεπάρκειας, λοίμωξης ή ανεπάρκειας της δεξιάς καρδιάς. Όπως αναφέρθηκε στην ενότητα «», η μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΠΗΠ σχετίζεται με σημαντικά υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας [, ]. Ως εκ τούτου, πολλές αναφορές συνιστούν ότι η προεγχειρητική εκτίμηση της σοβαρότητας της ΠΗΠ με χρήση καρδιακού καθετηριασμού είναι απαραίτητη για την επιλογή των ασθενών και την προεγχειρητική θεραπεία των ασθενών με μέτρια ΠΗΠ με χρήση αγγειοδιασταλτικών [,, ]. Ακολουθώντας αυτές τις συστάσεις, υπήρξαν πολλές αναφορές επιτυχούς μεταμόσχευσης ήπατος σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΠΗΠ με χρήση αγγειοδιασταλτικών στην περιεγχειρητική περίοδο ως γέφυρα θεραπείας, παρόμοια με την περίπτωση που αναφέρθηκε εδώ. Διάφοροι παράγοντες έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ΥΦΠ πριν από τη μεταμόσχευση ήπατος, συμπεριλαμβανομένων των εππροστενόλης [], βοσεντάνης [], σιλδεναφίλης [], ιλοπρόστης [] και ενός συνδυασμού αυτών των παραγόντων []. Τα προστανοειδή συμπεριλαμβανομένης της προσταγλανδίνης Ε1 (αλπροστενόλη) και της προστακυκλίνης (εππροστενόλη) είναι οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενοι και πιο αποτελεσματικοί παράγοντες για τη θεραπεία γεφύρωσης [–]. Ένας άλλος παράγοντας είναι ο ανταγωνιστής του υποδοχέα της ενδοθηλίνης, βοσεντάνη. Η δυσμενή επίδρασής του στην ηπατική δυσλειτουργία έχει περιορίσει τη χρήση του για την αντιστάθμιση της ηπατικής νόσου, αν και έχει παρατηρηθεί σε λίγους ασθενείς. Αυξάνονται οι ενδείξεις της αποτελεσματικότητας του αναστολέα της PDE5, σιλδεναφίλης, και έχει χρησιμοποιηθεί για ασθενείς με ΥΦΠ. Οι αναστολείς της PDE5 ενισχύουν την επίδραση του ενδογενούς νιτρώδους οξειδίου αναστέλλοντας τη διάσπαση της αγγελιοφόρου ουσίας κυκλικού μονοφωσφορικού γουανοσίνης, οδηγώντας σε πνευμονική αγγειοδιαστολή και αναστολή της διάδοσης των λείων μυών των αγγείων. Οι επιλεκτικοί πνευμονικοί αγγειοδιασταλτές, αντί των συστηματικών αγγειοδιασταλτών, έχουν επιδείξει σχετικά λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες []. Επιπλέον, είναι γενικά καλά ανεκτοί και έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για τη θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης []. Το ταδαλαφίλη, ένας άλλος αναστολέας της PDE5, είναι ένα από του στόματος φάρμακο που λαμβάνεται μία φορά την ημέρα και έχει δείξει συγκρίσιμα σημαντική πνευμονική αγγειοδιαστολή σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση [–] και λίγες αναφορές έχουν περιγράψει τη χρήση ενός συνδυασμού αναστολέα της PDE5 (σιλδεναφίλη) και άλλων φαρμάκων ως γεφύρωσης της θεραπείας σε LDLT [–]. Ο ασθενής στην περίπτωση αυτή παρουσίασε ταχεία βελτίωση της ΠΑΥ μετά την LDLT. Είναι αμφίβολο αν η ΠΑΥ είναι αναστρέψιμη μετά από μεταμόσχευση ήπατος. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΠΑΥ παρουσιάζουν βελτιωμένη ή ομαλοποιημένη ΠΑΥ και μπορούν να σταματήσουν τη λήψη των αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων, η οποία συνήθως διαρκεί μήνες []. Στην περίπτωση μας, η ΠΑΥ επιλύθηκε ταχέως μετά από LDLT. Στην πραγματικότητα, στην περίπτωση μας, σχεδιάσαμε να επιστρέψουμε στο ταδαλαφίλη μετά από LDLT· ωστόσο, η λύση της ΠΑΥ ήταν ταχύτερη από ό,τι περιμέναμε. Από την άλλη πλευρά, ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία λόγω της επίμονης και προοδευτικής πνευμονικής υπέρτασης μετά από μεταμόσχευση ήπατος [ ] Μια εικασία για αυτή την αντίφαση είναι ότι η αναστρεψιμότητα μπορεί να εξαρτάται από το στάδιο της ΠΑΥ. Παθοετυολογικά, στην ΠΑΥ, οι αγγειοδραστικές ουσίες αρχικά προκαλούν λειτουργικά πνευμονική σύσφιξη και στη συνέχεια προκαλούν ενδοθηλιακή πολλαπλασιασμό και η εξάλειψη των αγγείων εξαπλώνει την ΠΑΥ [ ] Η προοδευτική ΠΑΥ μπορεί να είναι οργανική και μη αναστρέψιμη και η ταχεία λύση της μετά από μεταμόσχευση ήπατος, όπως παρατηρήθηκε στην περίπτωση μας, μπορεί να οφείλεται εν μέρει στο προηγούμενο στάδιο ΠΑΥ. Επιπλέον, η ευθύνη για την προεγχειρητική θεραπεία με αγγειοδιασταλτικό μπορεί να αντικατοπτρίζει το στάδιο της ΠΑΥ. Μια άλλη εικασία είναι η συνύπαρξη της HPS. Έχει αναφερθεί ότι οι μετεγχειρητικές πορείες δεν μπορούν να προβλεφθούν από τη σοβαρότητα της ΠΑΥ [ ] Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ταυτόχρονη ή διαδοχική εμφάνιση της ΠΑΥ με HPS παρατηρείται, αν και οι μηχανισμοί της είναι αντίθετοι [ ] Η HPS είναι μια διεύρυνση των πνευμονικών αγγείων, ενώ η ΠΑΥ είναι μια συστολή/εξάλειψη των πνευμονικών αγγείων που οφείλεται στην πυλαία υπέρταση [ ] Ως εκ τούτου, η ΠΑΥ μπορεί να συγκαλύπτεται από αγγειοδιαστολή της κρυφής HPS και να αποκαλύπτεται από την εξάλειψη της HPS μετά από μεταμόσχευση ήπατος. Στην περίπτωση μας, η κρυφή HPS απουσίαζε. Αν και αυτές είναι μόνο εικασίες, τα σημεία αυτά πρέπει να ληφθούν υπόψη και η προεγχειρητική εκτίμηση της HPS και/ή η ευθύνη για αγγειοδιασταλτικό μπορεί να είναι σημαντική για την κατάλληλη επιλογή των υποψηφίων για μεταμόσχευση ήπατος.