Ένας 46χρονος άνδρας με ιστορικό χρόνιας ηπατίτιδας C και ενέσιμης χρήσης ναρκωτικών παρουσιάστηκε στο Τμήμα Επειγόντων του Νοσοκομείου μας μετά από μια γενικευμένη τονικοκλονική κρίση χωρίς ανάκτηση της ψυχικής κατάστασης. Είχε επίσης ιστορικό έντονης κατανάλωσης αλκοόλ με επαναλαμβανόμενα επεισόδια παγκρεατίτιδας και περιστασιακές επιληπτικές κρίσεις, που ξεκίνησαν επτά χρόνια νωρίτερα, για τις οποίες ο ασθενής δεν λάμβανε κανένα φάρμακο. Γεννήθηκε στην Πορτογαλία και δεν είχε ταξιδέψει. Ένα μήνα πριν από την παρουσίαση αυτή, ο ασθενής είχε ένα επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας και εισήχθη στο Χειρουργικό Τμήμα του Νοσοκομείου μας. Εκείνη την περίοδο διαγνώστηκε σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και ξεκίνησε θεραπεία με ινσουλίνη. Κατά τη διάρκεια της παραμονής του στο νοσοκομείο, ανέπτυξε μεταβολή της ψυχικής κατάστασης με αυξανόμενη διέγερση για την οποία έγινε αξονική τομογραφία κρανίου που έδειξε σημεία αριστεράς ωτομαστοειδίτιδας, χωρίς εγκεφαλικές βλάβες. Έγινε επίσης οσφυονωτιαία παρακέντηση με φυσιολογικό εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Η συμβουλευτική του ωτορινολαρυγγολόγου επιβεβαίωσε τη διάγνωση οξείας μέσης ωτίτιδας και αριστεράς ωτομαστοειδίτιδας και ο ασθενής ξεκίνησε θεραπεία με 2 g κεφτριαξόνης ημερησίως. Οι νευρολογικές του αλλαγές αποδόθηκαν σε συμπτώματα απόσυρσης και πήρε εξιτήριο την 20η ημέρα με παραπομπή σε ωτορινολαρυγγολόγο και χειρουργό για επανεξέταση. Μετά την έξοδό του, μπερδεύτηκε και ανέπτυξε αταξία και θολή όραση. Δύο εβδομάδες αργότερα είχε ένα νέο επεισόδιο γενικευμένου τονικοκλονικού σπασμού χωρίς ανάκτηση της ψυχικής κατάστασης και επανήλθε στο Νοσοκομείο μας. Κατά την άφιξη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, ο ασθενής ήταν σε κώμα, με βαθμολογία 3 (Ε = 1, Μ = 1, Β = 1) στην κλίμακα κώματος του Γκάσλοου (GCS). Είχε πυρετό (θερμοκρασία 38,0°C), ήταν αιμοδυναμικά σταθερός (μέση αρτηριακή πίεση 65 mmHg και καρδιακός ρυθμός 80 παλμοί ανά λεπτό), με φυσιολογικό επίπεδο γλυκόζης στο τριχοειδές αίμα (110 mg/dL). Ο αναπνευστικός ρυθμός ήταν 20 αναπνοές ανά λεπτό και ο περιφερικός κορεσμός οξυγόνου ήταν 94%, με αέρα δωματίου. Ο ασθενής είχε δερματικές βλάβες που υποδήλωναν ενδοφλέβιες ενέσεις στα χέρια του. Ο έλεγχος του θώρακα με ακρόαση αποκάλυψε ρογχόλιθους αμφίπλευρα, χωρίς άλλες ανωμαλίες κατά τη φυσική εξέταση. Η μέτρηση αερίων αίματος από την αρτηρία (ABG) έδειξε σοβαρή οξέωση με αναπνευστική και μεταβολική οξέωση (pH - 7.015, PaO2 - 96.9 mmHg, PaCO2 - 64.9 mmHg HCO3− - 16.2 mmol/L) και υψηλό επίπεδο γαλακτικού οξέος 12.07 mmol/L (φυσιολογικό, <1 mmol/L). Η ακτινογραφία θώρακα από το πίσω μέρος προς τα εμπρός ήταν καθαρή. Ο ασθενής εισήχθη σε αναπνευστική συσκευή και ξεκίνησε μηχανικός αερισμός έκτακτης ανάγκης (ER). Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) ήταν 15,9 × 109/L, με 58% λεμφοκύτταρα. Εργαστηριακές μελέτες έδειξαν ραβδομυόλυση και κρεατινίνη 15,1 mg/L (φυσιολογική, 8,0 – 13,0 mg/L) με φυσιολογικά επίπεδα ηλεκτρολυτών. Η αμυλάση και η λιπάση ήταν αυξημένες δύο φορές πάνω από το ανώτατο φυσιολογικό όριο· οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας ήταν φυσιολογικές, εκτός από μια ελαφρά αύξηση της γ-γλουταμυλοτρανσφεράσης (γ-GT), και η C-αντιδραστική πρωτεΐνη (CRP) ήταν φυσιολογική (Πίνακας). Το τοξικολογικό προφίλ ήταν θετικό για οπιοειδή και βενζοδιαζεπίνες. Η ανίχνευση αντιγόνου στο ουροποιητικό για το Streptococcus pneumonia και το Legionella pneumophila ήταν αρνητική και τα δείγματα αίματος, πτύελου και ούρων καλλιεργήθηκαν. Η εξέταση για τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) ήταν αρνητική. Η αξονική τομογραφία του κρανίου έδειξε πολλαπλές βλάβες με ενίσχυση του αντίθεσης, στην αριστερή βασική γάγγλια και στην δεξιά υποκορτική-παρακοιλιακή περιοχή, με οίδημα και μαζικό αποτέλεσμα (εικόνα). Πραγματοποιήθηκε οσφυονωτιαία παρακέντηση και η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού έδειξε φυσιολογικά επίπεδα λευκοκυττάρων, πρωτεϊνών και γλυκόζης (2 λευκοκύτταρα/μL, 0,10 g/L και 0,55 g/L, αντίστοιχα). Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό εστάλη για καλλιέργεια, μοριακές εξετάσεις και παθολογική εξέταση. Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα έδειξε μη ειδική εγκεφαλοπάθεια με επιληπτοειδή δραστηριότητα στην δεξιά μετωπιαία περιοχή. Ξεκίνησε εμπειρικά ενδοφλέβια χορήγηση 2 g meropenem τρεις φορές την ημέρα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για υποψία βακτηριακών εγκεφαλικών αποστημάτων και προστέθηκε συμπληρωματική θεραπεία με μαννιτόλη και δεξαμεθαζόνη. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας λοιμωδών νοσημάτων με αυτές τις εστιακές εγκεφαλικές βλάβες με μαζικό αποτέλεσμα άγνωστης αιτιολογίας. Μετά την εισαγωγή στο ICU, πραγματοποιήθηκε ένα ενδοτραχειακό υπερηχοκαρδιογράφημα και αποκλείστηκαν τα σημάδια της ενδοκαρδίτιδας. Η οφθαλμολογική συμβουλευτική επιβεβαίωσε την απουσία οφθαλμολογικής εμπλοκής και η αξονική τομογραφία θώρακα-κοιλίας απέκλεισε άλλες πιθανές εστίες. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) αποκάλυψε πολλαπλές βλάβες που αφορούσαν τις βασικές γαγγλίες διμερώς και την υποκορτική δεξιά παρεγκεφαλιδική λευκή ουσία, με περιβάλλων οίδημα, με αποτέλεσμα τη διαμόρφωση των πλευρικών κοιλιακών, ελαφρά απόκλιση από τη μέση γραμμή και μείωση των βασικών κυστεών και των πυλαίων διαστάσεων (Εικόνα). Οι βλάβες αυτές ήταν ετερογενείς, μερικές με διαφορές πολλαπλών στρωμάτων σήματος και ενίσχυση διπλού δακτυλίου, και μικρότερες που παρουσίαζαν ενίσχυση δακτυλίου μονής στρώσης σε εικόνες μετά από χορήγηση γαδολινίου. Όλες οι βλάβες παρουσίαζαν πυρήνα με περιορισμένη διαχυσιμότητα στη κίνηση των μορίων νερού σε εικόνες με σταθμισμένη διαχυτικότητα (DWI, Εικόνα). Δεν παρατηρήθηκε αιμορραγία. Τα απεικονιστικά αυτά ευρήματα ήταν συμβατά με εγκεφαλικές αποστήματα, πιθανότατα μυκητιασικά ή πυογενή, με το τελευταίο να είναι λιγότερο πιθανό λόγω της ενίσχυσης του διπλού στρώματος. Την 2η ημέρα, προστέθηκε στην θεραπευτική αγωγή η εμπειρική αντιμυκητιασική θεραπεία με IV fluconazole 800 mg qd. Οι μελέτες του ΕΝΥ, συμπεριλαμβανομένης της ανάλυσης αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) για το τοξόπλασμα, τον ιό Epstein-Barr (EBV) και το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης ήταν αρνητικές, όπως και η καλλιέργεια του ΕΝΥ. Κατά την παθολογική εξέταση του ΕΝΥ δεν βρέθηκαν νεοπλασματικά κύτταρα. Οι καλλιέργειες αίματος, πτύελου και ούρων ήταν επίσης αρνητικές. Καλέστηκε συμβουλευτική νευροχειρουργικής και πραγματοποιήθηκε στερεοτακτική βιοψία εγκεφάλου προκειμένου να επισημανθεί το παθογόνο αίτιο. Η ιστοπαθολογική εξέταση των δειγμάτων εγκεφάλου έδειξε διήθηση μονοπύρηνων κυττάρων, χωρίς ενδείξεις όγκου. Το επίχρισμα βακτηρίων που είναι ανθεκτικά στα οξέα (AFB) των δειγμάτων εγκεφάλου ήταν αρνητικό και η ανάλυση PCR για το τοξόπλασμα, το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, την Candida albicans και τον Aspergillus ήταν επίσης αρνητική. Η μικροβιολογική καλλιέργεια των δειγμάτων εγκεφάλου αποκάλυψε την Candida albicans. Η αντιμικροβιακή θεραπεία διατηρήθηκε με φλουκοναζόλη και η μεροπενέμη αποσύρθηκε. Ο ασθενής αποσωλήνωθηκε την 12η ημέρα και η καταστολή απομακρύνθηκε με ανάκτηση του επιπέδου συνείδησής του. Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου επαναλήφθηκε τρεις εβδομάδες αργότερα και έδειξε ακτινολογική βελτίωση με μείωση του περιβάλλωντος οιδήματος αλλά με επίμονες ενισχυτικές βλάβες. Ο ασθενής ανέκαμψε χωρίς νευρολογικές αναπηρίες και είχε καλή ακτινολογική ανταπόκριση στην επόμενη μαγνητική τομογραφία. Απελευθερώθηκε μετά από δύο μήνες νοσηλείας υπό αντιμυκητιασική θεραπεία που συνίστατο σε από του στόματος φλουκοναζόλη 400 mg δύο φορές την ημέρα και αντισπασμωδικά φάρμακα. Τα πήγε καλά στην παρακολούθηση των ασθενών, χωρίς νέα επεισόδια επιληπτικών κρίσεων και νευρολογικών επιπτώσεων. Η θεραπεία με φλουκοναζόλη διατηρήθηκε για 49 εβδομάδες όταν παρατηρήθηκε πλήρης λύση των αποστημάτων του εγκεφάλου στην παρακολούθηση της μαγνητικής τομογραφίας του εγκεφάλου (Σχήμα).