Ένας 76χρονος Δανός άνδρας παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Άαλμποργκ (Άαλμποργκ, Δανία) τον Μάιο του 2017 με οταλγία στη δεξιά πλευρά καθ' όλη τη διάρκεια της προηγούμενης εβδομάδας, και εμφάνιση πυρετού και σύγχυσης εντός των προηγούμενων 24 ωρών. Κατά την εισαγωγή, ο ασθενής ήταν κατά τα άλλα υγιής, και δεν χρησιμοποιούσε καθημερινά φάρμακα. Πενήντα τρεις ημέρες πριν από την εισαγωγή, ο ασθενής επέστρεψε από διακοπές 16 ημερών στην ανατολική ακτή της χερσονήσου της Μαλαισίας. Πριν από το ταξίδι, επανεμβολιάστηκε κατά της διφθερίτιδας, του τετάνου και της ηπατίτιδας Α. Δεν είχε χρησιμοποιήσει προφύλαξη από ελονοσία κατά τη διάρκεια των διακοπών του. Μετά την εξέταση, ο ασθενής είχε μεταβληθεί νοητική κατάσταση με βαθμολογία 6 στην κλίμακα του Γκάσλοου, δυσκαμψία του αυχένα και πυρετό (40,0 °C). Σύμφωνα με τις εθνικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση της υπόνοιας βακτηριακής μηνιγγίτιδας, ο ασθενής υποβλήθηκε σε καλλιέργειες αίματος και ξεκίνησε θεραπεία με υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας (iv) βενζυλοπενικιλλίνης (1,8 g κάθε 4 ώρες), κεφοταξίμη (3 g κάθε 6 ώρες) και δεξαμεθαζόνη (10 mg κάθε 6 ώρες). Πραγματοποιήθηκε οσφυονωτιαία παρακέντηση του ασθενούς, μετά από υπολογιστική τομογραφία του εγκεφάλου, η οποία αποδείχθηκε φυσιολογική. Οι εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν επίπεδο C-ρευστοειδούς αντισώματος 273 mg l−1, προκαλσιτονίνη 10,8 μg l−1 και λευκά αιμοσφαίρια 19,9×109 l−1. Η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF) αποκάλυψε πλειοκύτταρο με λευκά αιμοσφαίρια 741×106 l−1 (636 πολυπύρηνα και 105 μονοπύρηνα), ελαφρά μειωμένη αναλογία γλυκόζης (CSF: ορού) 0,38, αυξημένο επίπεδο πρωτεΐνης 1,34 g l−1 και γαλακτικό 7,3 mmol l−1, και ο ασθενής μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ICU). Η καλλιέργεια του εγκεφαλονωτιαίου υγρού του ασθενούς έδειξε Gram-αρνητικά, μη κινητικά, θετικά για οξείδωση και καταλάση βακτήρια. Επιπλέον, μια ταυτόχρονη θετική καλλιέργεια αίματος (BD BACTEC, Becton Dickinson) είχε παρόμοια ευρήματα. Η MALDI-TOF MS (matrix-associated laser desorption ionization-time of flight MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) δεν μπορούσε να διακρίνει τις αποικίες μεταξύ E. meningoseptica (βαθμός 2.215) ή E. miricola (βαθμός 2.101), ενώ η E. anophelis δεν ήταν παρούσα στη βιβλιοθήκη MALDI. Το API 20 E v5.0 (bioMérieux) έδωσε μια ταυτοποίηση της E. meningoseptica με βαθμό 71.6% (αριθμητικό προφίλ: 0042004). Το απομονωμένο στέλεχος ήταν ανθεκτικό σε πολλά φάρμακα και θετικό για μεταλλο-β-λακταμάση με τη χρήση του MBL Confirm kit (Rosco Diagnostica). Η δοκιμή ευαισθησίας σε αντιμικροβιακά (AST) έγινε με χρήση των Etests (bioMérieux) σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου για τη Δοκιμασία Ευαισθησίας σε Αντιμικροβιακά (). Χρησιμοποιήσαμε τα φαρμακοκινητικά/φαρμακοδυναμικά (μη ειδικά) όρια, εκτός από την τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, όπου χρησιμοποιήθηκαν τα όρια Stenotrophomonas maltophilia, και για την γενταμικίνη και την κολιστίνη χρησιμοποιήσαμε τα όρια Pseudomonas species, όπως έκανε ο Eriksen et al. (). Το απομονωμένο στέλεχος ήταν ευαίσθητο στη μοξφικλοκίνη (MIC 0.125 mg l−1) και στην τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (MIC 0.25 mg l−1)· ενδιάμεσης ευαισθησίας στην αμοξικιλίνη/κλαβουλανικό οξύ (MIC 6 mg l−1)· και ανθεκτικό στην σιπροφλοξασίνη (MIC 0.75 mg l−1) και σε όλα τα άλλα φάρμακα που δοκιμάστηκαν, συμπεριλαμβανομένων των: αμπικιλίνης, cefuroxime, ceftazidime, meropenem, gentamicin, colistin και tigecycline. Μια δοκιμή Etest για τη vancomycin έδειξε MIC 12 mg l−1, αλλά δεν κάναμε ερμηνεία για ευαίσθητο ή ανθεκτικό. Οι δοκιμές Etest δεν ήταν διαθέσιμες για την piperacillin/tazobactam και την rifampicin, αλλά η ζώνη διάχυσης της δισκίας (Neo-Sensitabs; Rosco Diagnostica) για την piperacillin/tazobactam ήταν 19 mm και για την rifampicin ήταν 24 mm, αλλά όπως και για τη vancomycin δεν κάναμε ερμηνεία για ευαίσθητο ή ανθεκτικό. Για να προσδιορίσουμε την ταυτότητα του απομονωμένου υλικού σε επίπεδο είδους, εκτελέσαμε αλληλουχία με το όργανο Illumina MiSeq που παράγει 2x300 bp διαβάσεις διπλού άκρου χρησιμοποιώντας ένα κιτ προετοιμασίας βιβλιοθήκης Nextera XT (Illumina). Οι αναγνώσεις συναρμολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το CLC Genomics Workbench (έκδοση 11) (QIAGEN Bioinformatics) σε 105 συνέχειες, N50 (497, 160), συνολικό μήκος αλληλουχίας 4 047 726 bp, με περιεκτικότητα σε G+C 35,6 mol%. Η ανάλυση του γονιδίου 16S rRNA, καθώς και η μέτρηση απόστασης βάσει k-mer, σε σύγκριση με τα δημόσια διαθέσιμα στελέχη E. meningoseptica και E. miricola, έδειξε σαφή ταυτοποίηση του απομονωμένου στελέχους ως E. anophelis (δεδομένα που δεν παρουσιάζονται). Οι Breurec et al. [] και Perrin et al. [] ανέφεραν σαφή διαίρεση του E. anophelis σε 15 υπογραμμές, συμπεριλαμβανομένης μίας που σχετίζεται με τη μεγάλη έξαρση των λοιμώξεων από E. anophelis που συνέβησαν στο Wisconsin (ΗΠΑ) το 2015-2016. Για την υποκατηγορία του απομονωμένου στελέχους και τον προσδιορισμό της υπογραμμής του, χρησιμοποιήθηκε η στρατηγική του πολυλοκού τύπου αλληλουχίας του γονιδιώματος (cgMLST), χρησιμοποιώντας το υποσύνολο των 1546 οικογενειών γονιδίων που είναι ιδιαίτερα συντηρημένα στο E. anopheles []. Το cgMLST προφίλ του απομονωμένου στελέχους συγκρίθηκε με τα δημόσια διαθέσιμα στην βάση δεδομένων Elizabethkingia cgMLST στον εξυπηρετητή του Ινστιτούτου Pasteur (). Η ανάλυση του απομονωμένου στελέχους με βάση την cgMLST έδειξε ότι ανήκει στην υπογραμμίδα 11, η οποία προσδιορίστηκε με το στέλεχος CIP 60-59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) ως αναφορά. Το στέλεχος CIP 60-59 απομονώθηκε από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό ενός πρόωρα γεννημένου βρέφους που πέθανε [], ωστόσο τα δύο στελέχη της υπογραμμής 11 έχουν διαφορετικά αλληλόμορφα σε 299 θέσεις από τις 1513 που καλούνται και στα δύο στελέχη. Το αποτέλεσμα αυτό δείχνει σαφώς ότι το AAUH 98722 (απομονωμένο στέλεχος) και το CIP 60-59 είναι γενετικά διακριτά. Οι συναθροίσεις υποβλήθηκαν στο ResFinder 3.0 () για ανάλυση της παρουσίας γονιδίων αντοχής σε αντιμικροβιακά [] Το απομονωμένο στέλεχος αποδείχθηκε θετικό για δύο γονίδια μεταλλοβ-λακταμάσης, συγκεκριμένα τα blaGOB-3 (που βρίσκεται στο κοντίγκ 69· μήκος χτυπήματος 756· 100 % ID· αριθμός καταχώρησης AF189291) και blaB-3 (που βρίσκεται στο κοντίγκ 21· μήκος χτυπήματος 750· 100 % ID· αριθμός καταχώρησης AF189299), καθώς και ένα γονίδιο που κωδικοποιεί β-λακταμάση ευρέος φάσματος, το blaCME-1 (που βρίσκεται στο κοντίγκ 41· μήκος χτυπήματος 784· 100 % ID· αριθμός καταχώρησης AJ006275). Αυτό συνάδει με τη γνωστή διατήρηση των γονιδίων αντοχής σε αντιμικροβιακά και β-λακταμάση εντός του E. anopheles [] Μετά την προκαταρκτική ταυτοποίηση του είδους Elizabethkingia, η αντιμικροβιακή θεραπεία άλλαξε σε iv vancomycin σε συνδυασμό με iv rifampicin, 600 mg δύο φορές την ημέρα. Ωστόσο, καθώς οι τιμές MICs ήταν διαθέσιμες την επόμενη μέρα, η οριστική θεραπεία άλλαξε σε iv moxifloxacin, 400 mg μία φορά την ημέρα, σε συνδυασμό με iv rifampicin 600 mg δύο φορές την ημέρα για συνολική διάρκεια 14 ημερών. Ο ασθενής βελτιώθηκε και μετά από 10 ημέρες στην ΜΕΘ μεταφέρθηκε στο τμήμα λοιμωδών νοσημάτων για περαιτέρω θεραπεία και αποκατάσταση, και τελικά πήρε εξιτήριο μετά από 3 εβδομάδες νοσηλείας. Η μόνη επιπλοκή ήταν η μερική απώλεια ακοής. Λόγω της σοβαρότητας της λοίμωξης, ο ασθενής εξετάστηκε για ανοσοανεπάρκεια σε εξωτερικό ιατρείο και διαπιστώθηκε ότι είχε ένα διαρκές και αυξημένο επίπεδο IgM περίπου 14 g l−1 (κανονικό εύρος 0,39–2,1 g l−1) κατά τους επόμενους μήνες. Επτά μήνες μετά το επεισόδιο μηνιγγίτιδας, έγινε περαιτέρω εξέταση του μυελού των οστών του και τελικά διαγνώστηκε με λεμφοπλασματικό λέμφωμα (μακροσφαιριναιμία του Waldenström).