Ένας προηγουμένως υγιής 50χρονος άνδρας που ήταν καπνιστής παραπέμφθηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με προοδευτικό ξηρό βήχα και δύσπνοια για 1 μήνα. Του είχαν συνταγογραφηθεί αντιαλλεργικά και αντιβηχικά φάρμακα από έναν οικογενειακό γιατρό, ωστόσο ήταν αναποτελεσματικά. Ο ασθενής δεν είχε οικογενειακό ιστορικό καρδιοπνευμονικής νόσου ή κακοήθειας. Η φυσική εξέταση και οι εξετάσεις αίματος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών δεν ήταν διαγνωστικές. Η ηλεκτροκαρδιογραφία αποκάλυψε αρνητικά κύματα Τ και η ηχοκαρδιογραφία ήταν ενδεικτική της πνευμονικής υπέρτασης. Η ενισχυμένη υπολογιστική τομογραφία (CT) δεν αποκάλυψε εμφανή πνευμονική εμβολή. Του συνταγογραφήθηκε βρογχοδιασταλτικό και κορτικοστεροειδές με διάγνωση κοροναπνευμονίας λόγω χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Ωστόσο, τα συμπτώματά του δεν βελτιώθηκαν. Ο ασθενής εισήχθη στο νοσοκομείο μας δύο ημέρες αργότερα. Τα ζωτικά σημεία κατά την εισαγωγή ήταν τα εξής: κορεσμός οξυγόνου, 94%· καρδιακός παλμός, 100 παλμοί ανά λεπτό· θερμοκρασία σώματος, 37,1 °C· αρτηριακή πίεση, 130/93 mmHg· και αναπνευστικός ρυθμός, 18 αναπνοές ανά λεπτό. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε δεξιά τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, με το προσβεβλημένο λεμφοκύτταρο να έχει μέγεθος 10 mm. Τα εργαστηριακά ευρήματα ήταν τα εξής: 95,7 (κανονικά: < 18,4) pg/mL του εγκεφαλικού νατριουρεπτικού πεπτιδίου, 6,9 (κανονικά: < 1,0) µg/mL του D-διμερούς, 134 (κανονικά: 124–222) U/L της λακτάτης αφυδρογονάσης, 1,77 (κανονικά: < 0,15) mg/dL της C-αντιδραστικής πρωτεΐνης, 8,7 (κανονικά: < 5,0) ng/mL του καρκινοεμβρυονικού αντιγόνου, και 19,4 (κανονικά: < 2,1) ng/mL του φραγκτοκερατίνης-19. Η ακτινογραφία θώρακα αποκάλυψε διμερή λεμφαδενοπάθεια του ιλαρού (Εικ. Α). Η ενισχυμένη τομογραφία δεν έδειξε πνευμονική εμβολή ή βαθιά φλεβική θρόμβωση· ωστόσο, παρατηρήθηκε δεξιά τραχηλική, διμερής λεμφαδενοπάθεια του ιλαρού/μεσοθωρακίου και του άνω κοιλιακού χώρου (Εικ. Β-Δ). Επιπλέον, η πάχυνση του διαφράγματος και οι θολώσεις τύπου εδάφους-γυαλιού εντοπίστηκαν κυρίως στους κατώτερους λοβούς των πνευμόνων (Εικ. Ε). Η ηλεκτροκαρδιογραφία έδειξε αρνητικά κύματα Τ σε προκάρδιο οδηγό (Εικ. Α), και η ηχοκαρδιογραφία έδειξε πνευμονική υπέρταση με φυσιολογική λειτουργία της αριστερής κοιλίας (Εικ. Β, Γ). Υποπτευθήκαμε PTTM λόγω της υποξείας πορείας, της πνευμονικής υπέρτασης χωρίς εμφανή αιτιολογία, των αυξημένων επιπέδων των δεικτών όγκου και της διάχυτης λεμφαδενοπάθειας. Η πρωτοπαθής προέλευση του καρκίνου δεν μπορούσε να προσδιοριστεί με χρήση CT ή δεικτών όγκου. Η βιοψία βελόνας με καθοδήγηση από ηχογραφία του δεξιού τραχηλικού λεμφαδένα έγινε την 1η ημέρα. Η κυτταρολογία σφραγίδας της βιοψίας αποκάλυψε άτυπα κύτταρα επιθηλιακής προέλευσης. Την 2η ημέρα, έγινε μεταβρογχική βιοψία πνεύμονα. Την 3η ημέρα, μια ενδιάμεση αναφορά σχετικά με τα παθολογικά ευρήματα της βιοψίας του τραχηλικού λεμφαδένα αποκάλυψε αδενοκαρκίνωμα με καρκίνωμα κυττάρων δακτυλίου σφραγίδας (SRCC) (Εικ. Α, Β). Ως εκ τούτου, υπήρχε υποψία για γαστρικό καρκίνο. Ωστόσο, η ανώτερη ενδοσκόπηση που έγινε από εκπαιδευμένο γαστρεντερολόγο δεν έδειξε ανωμαλίες του βλεννογόνου και ένα πλήρως διατεταμένο στομάχι (Εικ. Γ). Τα αποτελέσματα της κολονοσκόπησης ήταν επίσης φυσιολογικά. Την 4η ημέρα, ο ασθενής ξεκίνησε να λαμβάνει Edoxaban (60 mg/ημέρα) για πιθανή υπερακοντισμό λόγω PTTM. Την 5η ημέρα, τα αναφερόμενα αποτελέσματα της βιοψίας του τραχηλικού λεμφαδένα με ανοσοϊστοχημική χρώση ήταν σύμφωνα με εκείνα του γαστρικού καρκίνου (Εικ. Δ, Ε). Τα παθολογικά ευρήματα της μεταβρογχικής βιοψίας του πνεύμονα ήταν αξιοσημείωτα. Αυτή τη στιγμή, η κατάσταση του ασθενούς ήταν σταθερή χωρίς εμφανείς αλλαγές. Την 6η ημέρα, η δύσπνοια του ασθενή επιδεινώθηκε ήπια και ξεκίνησε η χορήγηση οξυγόνου σε 2 L/min μέσω ρινικής κάνουλας. Την 7η ημέρα, μετά από διαβούλευση με γαστρεντερολόγους του ιδρύματός μας, ξεκίνησε η χορήγηση ιματινίμπης (200 mg/ημέρα), πρεδνιζολόνης (30 mg/ημέρα) και θεραπεία με τεγαφούρ/γιεμερακίλ/οτερακίλ συν οξαλιπλατίνη (SOX). Την 8η ημέρα, η υποξία του ασθενή επιδεινώθηκε ξαφνικά και στη συνέχεια πέθανε. Έγινε αυτοψία και η μακροσκοπική εξέταση δεν έδειξε ανωμαλίες στο γαστρικό τοίχωμα (Συμπληρωματικό αρχείο α). Εντούτοις, διαπιστώθηκε λεμφαδενοπάθεια γύρω από το στομάχι. Δεν παρατηρήθηκε μακροσκοπικός πνευμονικός θρομβοεμβολισμός. Ετοιμάστηκαν πολλαπλές σειρές ολόκληρου του στομάχου. Μικροσκοπικά, εντοπίστηκαν δύο γαστρικοί καρκινικοί όγκοι από καθαρό SRCC που είχαν μέγεθος 15 12 mm και 8 8 mm στην περιοχή του πυλωρού (Εικόνες Α-Γ και Συμπληρωματικά αρχεία β και γ). Αν και οι όγκοι αυτοί ήταν εντός του λάμινες προυόρια, διαπιστώθηκαν πολλαπλές λεμφοαγγειακές εισβολές χωριστές από τους δύο επιφανειακούς όγκους στα στρώματα από τον υποβλεννογόνο έως τον υποσκληρό χιτώνα (Εικόνα Δ). Παρατηρήθηκαν πολλαπλές μεταστάσεις λεμφαδένων γύρω από το στομάχι. Δεν διαπιστώθηκε γαστρίτιδα που να σχετίζεται με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Επιπλέον, διαπιστώθηκαν θρομβώσεις και πάχυνση του επιθηλίου των μικρών πνευμονικών αρτηριών που συνάδουν με την PTTM (Εικόνα Ε). Παρατηρήθηκε επίσης καρκινωματώδης λεμφαγγειοματώση (Εικόνα ΣΤ). Η εξέταση άλλων οργάνων εκτός από τα προαναφερθέντα δεν έδειξε παρουσία καρκινικών κυττάρων στα σπλάχνα ή στο αγγειακό σύστημα. Η τελική διάγνωση ήταν PTTM σε κρυφό πρώιμο γαστρικό καρκίνο που δεν ήταν ανιχνεύσιμος στην ανώτερη ενδοσκόπηση.