Το 1997, μια 20χρονη γυναίκα εισήχθη στο νοσοκομείο λόγω νεφρικής ανεπάρκειας και νεφρωσικού συνδρόμου. Παρουσίασε οίδημα κάτω άκρων και υψηλή αρτηριακή πίεση, αλλά δεν υπήρχαν αρθρικές ή δερματικές εκδηλώσεις. Η εργαστηριακή ανάλυση έδειξε κρεατινίνη ορού 1,9 mg/dl, αλβουμίνη ορού 2,2 g/dl και πρωτεϊνουρία 4,7 g/24 h με αιματουρία. Τα επίπεδα C3 και C4 μειώθηκαν (12,2 και 5,9 mg/dl, αντίστοιχα), τα αντιπυρηνικά και αντι-DNA αυτοαντισώματα ήταν θετικά. Τα άλλα αυτοαντισώματα, συμπεριλαμβανομένων των αντι-GBM και C3NeF, ήταν αρνητικά. Μια νεφρική βιοψία έδειξε γενικευμένη και διάχυτη εμπλοκή των σπειραμάτων, ενδοκυτταρική υπερκειμενικότητα με απόφραξη του αυλού και θρόμβους υαλίνης. Παρατηρήθηκε μέτρια μεσεγχυματική υπερπλασία, εκτός από οξεία φλεγμονώδη διήθηση. Υπήρχαν υποενδοθηλιακές εναποθέσεις με εικόνες βρόχων σύρματος. Με άμεση ανοσοφθορισμό, εμφανίστηκαν ακανόνιστες εναποθέσεις C3, C1q, IgM, IgG και IgA στα τοιχώματα των τριχοειδών και στο μεσεγχύμη. Η ασθενής διαγνώστηκε με ενεργό, διάχυτη, παγκόσμια, πολλαπλασιαστική γλοιονεφρίτιδα κατηγορίας IV-G (σχήμα Α). Θεραπεύτηκε με ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδών και από του στόματος χορήγηση πρεδνιζόνης με προοδευτική μείωση, και με παλμούς κυκλοφωσφαμίδης για ένα έτος, με προσαρμογές της δόσης. Η νεφρική λειτουργία βελτιώθηκε σταδιακά, και ένα έτος μετά την νοσηλεία, η ασθενής παρουσίασε πλήρη ύφεση και η θεραπεία διακόπηκε. Παραμένει σε κλινική και αναλυτική πλήρη ύφεση για πέντε χρόνια, με εξαίρεση τα επίπεδα C3 που ήταν σταθερά κάτω από το φυσιολογικό εύρος. Το 2003 νοσηλεύτηκε ξανά με νεφρική ανεπάρκεια και νεφρωσικό σύνδρομο, με πρωτεϊνουρία 5.9 g/24 h, κρεατινίνη ορού 2.2 mg/dl, C3 10.3 και C4 1.8 mg/dl. Μια νέα νεφρική βιοψία έδειξε παρόμοια ευρήματα με την προηγούμενη, με σημάδια χρόνιας δραστηριότητας. Η νεφρική λειτουργία της αποκαταστάθηκε σε 5 μήνες με την ίδια θεραπευτική αγωγή που έλαβε αρχικά, με αρνητική πρωτεϊνουρία και κανονικοποιημένες αναλυτικές παραμέτρους με μόνη εξαίρεση τα επίπεδα C3 (η εξέλιξη σε διάστημα 7 ετών παρουσιάζεται στο Σχήμα Β). Έτσι, μετρήθηκαν τα επίπεδα C3 στα μέλη της οικογένειάς της και διαπιστώθηκε ότι η μητέρα της είχε μειωμένα επίπεδα C3. Το 2013, με τη συγκατάθεση της ασθενούς, η ασθενής μελετήθηκε σε μια προσπάθεια να χαρακτηριστούν πιθανές μετατροπές στην εναλλακτική οδό του συμπληρώματος (AP), αναζητώντας είτε μεταλλάξεις είτε αυτοαντισώματα που προκάλεσαν αυτές τις μειωμένες τιμές του C3 στον ορό (οι μέθοδοι περιγράφονται στο πρόσθετο αρχείο: Μέθοδοι). Η γενετική μελέτη αποκάλυψε ότι η ασθενής και η μητέρα της έφεραν μια μετάλλαξη σε ετεροζυγωσία στο εξόνιο 2 του γονιδίου C3 (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Αυτή η μετάλλαξη δημιουργεί μια πρόωρη διακοπή και πιστεύεται ότι δημιουργεί μια περικομμένη μη λειτουργική πρωτεΐνη. Επιπλέον της μετάλλαξης, ανιχνεύτηκαν στο ορό της ασθενούς αυτοαντισώματα κατά του C3, του Παράγοντα Β του Συμπληρώματος (FB), της Προπερδίνης και του Παράγοντα Ι (FI), αλλά όχι στο ορό της μητέρας της. Συλλέχθηκαν δείγματα ορού σε σειρά και τα αυτοαντισώματα εξετάστηκαν αναδρομικά σε μια περίοδο 16 ετών (Σχήμα). Αυτοαντισώματα προς FI, C3, FB και Properdin ανιχνεύτηκαν σε σχεδόν όλα τα δείγματα ασθενών που μελετήθηκαν, καθώς και σημαντικά επίπεδα κυκλοφορούντων συμπλεγμάτων IgG με FB και Properdin (Συμπληρωματικό αρχείο). Κατά τη διάρκεια της δεύτερης νοσηλείας της, τα αυτοαντισώματα έγιναν μη ανιχνεύσιμα και παρέμειναν έτσι για τουλάχιστον 4 μήνες, πιθανώς ως αποτέλεσμα των μειωμένων επιπέδων IgG (440 mg/dl) λόγω της υψηλής πρωτεϊνουρίας και της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας που έλαβε. Μετά από αυτό, τα αυτοαντισώματα έφτασαν ξανά σε υψηλές τιμές, αλλά δεν συνέβη υποτροπή, με μόνο χαμηλές δόσεις υδροξυχλωροκίνης ως θεραπεία. Παρόλο που φέρει την ίδια μετάλλαξη με τη μητέρα της, τα επίπεδα της C3 της ασθενούς ήταν πάντα χαμηλότερα από τα δικά της, οπότε πραγματοποιήθηκαν λειτουργικές μελέτες για να καθοριστεί αν τα αυτοαντισώματα κατά των πρωτεϊνών AP ήταν υπεύθυνα για αυτή την πρόσθετη μείωση της C3. Οι δοκιμές σχεδιάστηκαν για να αξιολογήσουν την ικανότητα αυτών των αντισωμάτων να ενεργοποιούν την ΑΡ, τόσο σε υγρή φάση όσο και σε επιφάνειες. Στις δοκιμές αιμολυτικής ΑΡ-50, τα καθαρισμένα από τον ασθενή IgG μείωσαν δραστικά τη λύση όταν προεξασκήθηκαν με NHS, αλλά η λύση επανακτήθηκε όταν προστέθηκε περισσότερο NHS μαζί με ερυθροκύτταρα κουνελιού. Αυτή η επανακτήθηκε συσχετίστηκε με την ενεργοποίηση της ΑΡ σε υγρή φάση, όπως παρατηρήθηκε από τη μείωση του C3 όταν μετρήθηκε με νεφελομετρία μετά την επώαση του NHS με IgG του ασθενή. Τα νεφελομετρικά μέτρα C3 και C4 αποκάλυψαν ότι τα αυτοαντισώματα προκάλεσαν μείωση κατά 10% του C3, ενώ διατηρούσαν φυσιολογικά επίπεδα C4 για το NHS. Τα IgG που είχαν καθαριστεί από ομαδοποιημένο φυσιολογικό ανθρώπινο ορό δεν είχαν καμία επίδραση στα μέτρα C3 και C4 (δεδομένα που δεν παρουσιάζονται). Αυτή η μείωση του C3 από το NHS σε υγρή φάση αναλύθηκε με τη μέθοδο Western blot, που έδειξε πρωτεολυτική διάσπαση του C3 του NHS που προκλήθηκε από το IgG του ασθενή (πρόσθετο αρχείο). Αυτές οι δοκιμές αποκάλυψαν ότι τα αυτοαντισώματα έναντι των πρωτεϊνών AP προκαλούν ενεργοποίηση αυτής της οδού μόνο σε υγρή φάση. Αυτό το γεγονός, εκτός από τη μετάλλαξη του C3, μπορεί να ευθύνεται για τα μειωμένα επίπεδα του C3 που υπάρχουν σε αυτόν τον ασθενή και για τη περιορισμένη νεφρική βλάβη.