Ένα θηλυκό beagle 8 ετών στειρώθηκε και παρουσίασε παράπονα για διαλείπουσα χωλότητα του αριστερού εμπρόσθιου άκρου διάρκειας 4 ημερών. Η προφανής χωλότητα δεν εκτιμήθηκε κατά την κλινική εξέταση· ωστόσο, ήταν εμφανής σημαντικός πόνος κατά την ψηλάφηση της ωμοπλάτης και του ώμου. Η υπόλοιπη κλινική εξέταση ήταν φυσιολογική με εξαίρεση τον οδοντικό λίθο και βαθμολογία κατάστασης σώματος 7/9. Συνιστάται ακτινογραφική μελέτη υπό καταστολή, αλλά η πελάτης επέλεξε συμπτωματική θεραπεία του πόνου και ανάπαυση στο κρεβάτι. Το Tramadol συνταγογραφήθηκε σε δόση 4,6 mg/kg κάθε 12 ώρες για 14 ημέρες. Η ασθενής επέστρεψε 8 ημέρες αργότερα λόγω της επίμονης χωλότητας. Σύμφωνα με την πελάτη, το Tramadol χορηγήθηκε στη συνιστώμενη δόση για τρεις συνεχόμενες ημέρες, αλλά διακόπηκε λόγω έλλειψης βελτίωσης. Ο πόνος προκλήθηκε ξανά κατά την ψηλάφηση της ωμοπλάτης και του ώμου, καθώς και κατά την έκταση και την κάμψη τους. Οι ακτινογραφίες με συμβουλή εγκρίθηκαν σε αυτή την επίσκεψη, η οποία αποκάλυψε πολλαπλές μικρές περιοχές ακτινοδιαφάνειας στην απομακρυσμένη πλευρά της σπονδυλικής στήλης της αριστερής ωμοπλάτης, συμπεριλαμβανομένης της ακρωμιακής προεξοχής (). Η συμβουλή ακτινολόγου από πιστοποιημένο ακτινολόγο δήλωσε ανησυχία για μια επιθετική λυτική βλάβη· ενδεχομένως αντιπροσωπεύοντας μια νεοπλασματική διαδικασία όπως ένας πρωτοπαθής μεσεγχυματικός όγκος ή ένας στρογγυλός κυτταρικός όγκος. Οι ακτινοδιαφάνειες ήταν λεπτές, οπότε δεν μπορούσε να αποκλειστεί η πιθανότητα να ήταν αποτέλεσμα αλληλεπικάλυψης. Ο ακτινολόγος συνέστησε μια υπερηχογραφική αξιολόγηση της εμπλεκόμενης ωμοπλάτης. Εάν εντοπιστεί μια οστεοειδής ανωμαλία στο υπερηχογράφημα, θα πρέπει να ληφθούν οστεοαξονικά δείγματα για κυτταρολογική αξιολόγηση. Εναλλακτικά, προτάθηκε να γίνουν ακτινογραφίες παρακολούθησης σε διάστημα 3-5 εβδομάδων για να επανεκτιμηθεί η εμφάνιση της αριστερής ωμοπλάτης. Το Carprofen συνταγογραφήθηκε σε δόση 2,2 mg/kg δύο φορές την ημέρα για 7 ημέρες για να αξιολογηθεί η ανταπόκριση της ασθενούς ενώ αναμενόταν η απόφαση του πελάτη. Ο πελάτης κάλεσε 2 εβδομάδες μετά το τελευταίο ραντεβού δηλώνοντας ότι είχε πάει τον ασθενή σε άλλη κτηνιατρική κλινική όπου ελήφθησαν δεύτερες ακτινογραφίες, οι οποίες αποκάλυψαν μια πιο έντονη ακτινοδιαφάνεια στην αριστερή ωμοπλάτη (εικόνες δεν είναι διαθέσιμες λόγω των αναλογικών ακτινογραφιών που ελήφθησαν σε διαφορετική κλινική). Λόγω της σοβαρότητας του εξελισσόμενου πόνου των άκρων, η πελάτισσα επέλεξε να κάνει βιοψία οστού υπό γενική αναισθησία έναντι της κυτταρολογίας με καθοδήγηση υπερήχων, καθώς το κόστος της τελευταίας σε μια κλινική ειδικότητας ήταν σημαντικά μεγαλύτερο από το κόστος της πρώτης σε μια γενική κλινική. Της χορηγήθηκε έμπλαστρο φαιντανύλης 50 mcg/ώρα πριν από τη διαδικασία βιοψίας οστού που έγινε την επόμενη μέρα. Οι εξετάσεις αίματος πριν από τη γενική αναισθησία έδειξαν ελαφρά αύξηση του αιματοκρίτη σε 55,21% [εύρος αναφοράς (RR) 37,0%–55,0%] και η χημεία έδειξε ελαφρά έως μέτρια αύξηση στα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης 405 U/l (RR 23,0–212,0 U/l) και ελαφρά μείωση στα επίπεδα της σφαιρίνης 2,2 g/dl (RR 2,5–4,5 g/dl). Τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών ήταν εντός του εύρους αναφοράς. Έγινε βιοψία οστού με τριφένο τύπου J για να ληφθούν τρία δείγματα από την εγγύς ωμοπλάτη, τα οποία υποβλήθηκαν σε ιστοπαθολογική εξέταση. Η αναισθησία και η ανάνηψη για τη διαδικασία ήταν ομαλές. Συνταγογραφήθηκε gabapentin 7 mg/kg δύο φορές την ημέρα και carprofen 2,2 mg/kg δύο φορές την ημέρα, επιπλέον του έμπλαστρου φαιντανύλης (που άλλαζε κάθε 72 ώρες) για συμπληρωματική ανακούφιση του πόνου. Ο ιδιοκτήτης ανέφερε ότι ο πόνος της ασθενούς ήταν καλά ελεγχόμενος με το συνδυασμό και των τριών φαρμάκων. Τα αποτελέσματα του εργαστηρίου επιστράφηκαν λίγες μέρες αργότερα και η μικροσκοπική περιγραφή της βιοψίας οστού αναφέρθηκε ως εξής: διηθητικό, που φαίνεται να είναι αντιδραστικό οστό και σκελετικός μυς, είναι μια μάζα που αποτελείται από πολυγωνικά κύτταρα οργανωμένα σε κορδόνια και συστάδες. Τα κύτταρα έχουν στρογγυλούς πυρήνες, λεπτή χρωματοσίνη, δυσδιάκριτους πυρηνίσκους, μέτρια ποσότητα αμφιφιλικού κυτταροπλάσματος και διακριτά όρια κυττάρων. Η ανισοκυττάρωση και η ανισοκαρυωσία είναι ήπιες έως μέτριες. Οι μιτώσεις παρατηρούνται περιστασιακά. Τα κύτταρα φαίνεται να περιβάλλουν περιστασιακά ένα κενό που γεμίζεται με ελαφρώς βασοφιλικό υλικό. Οι οστεοκλάστες παρατηρούνται περιστασιακά μέσα στις λακουβίτσες του Χόουπς. Τα αποτελέσματα της βιοψίας εξετάστηκαν από τρεις πιστοποιημένους παθολόγους και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι πρόκειται για μεταστατικό καρκίνωμα. Προτάθηκε ότι το πρωτοπαθές καρκίνωμα προέρχεται από τον μαστικό αδένα, την ουροδόχο κύστη ή τον ιστό του προστάτη. Δέκα ημέρες μετά τη διαδικασία βιοψίας οστού, η πελάτισσα συμβουλεύτηκε έναν πιστοποιημένο ογκολόγο. Η ασθενής είχε χάσει 1,76 κιλά από την αρχική παρουσίαση (περίπου 5 εβδομάδες), αλλά εκτός από την αδυναμία του αριστερού μπροστινού άκρου, δεν παρατηρήθηκαν άλλες σημαντικές ανωμαλίες κατά την κλινική εξέταση. Ο ογκολόγος πραγματοποίησε την ίδια μέρα κοιλιακό υπερηχογράφημα, το οποίο αποκάλυψε μάζα στην περιοχή του τριγώνου της ουροδόχου κύστης. Το υπόλοιπο κοιλιακό υπερηχογράφημα ήταν φυσιολογικό. Η μάζα της ουροδόχου κύστης αναρροφήθηκε διαδερμικά και εστάλη για κυτταρολογική αξιολόγηση. Με τα αποτελέσματα της κυτταρολογίας να εκκρεμούν, προσφέρθηκαν οι ακόλουθες επιλογές για τον έλεγχο του πόνου και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής: 1) ακρωτηριασμός του αριστερού μπροστινού άκρου, 2) ακτινοβολία, ή 3) θεραπεία με διφωσφονικά συν συνέχιση της από του στόματος χορήγησης αναλγητικών σε συνδυασμό με έμπλαστρο φαιντανύλης. Η χημειοθεραπεία συζητήθηκε επίσης, εν αναμονή των αποτελεσμάτων της κυτταρολογίας. Λόγω της σοβαρότητας του πόνου του μπροστινού άκρου, η ιδιοκτήτρια επέλεξε τον ακρωτηριασμό του άκρου. Το Carprofen αντικαταστάθηκε με το Piroxicam σε δόση 0,26 mg/kg/ημέρα, και η Gabapentin και το έμπλαστρο φαιντανύλης συνεχίστηκαν όπως είχαν συνταγογραφηθεί προηγουμένως. Η ακρωτηριασμός προγραμματίστηκε να πραγματοποιηθεί την επόμενη μέρα, εφόσον δεν υπήρχαν ακτινογραφικές ενδείξεις μεταστάσεων στα άθικτα άκρα. Πραγματοποιήθηκαν ακτινογραφίες των οπίσθιων άκρων και συμπεριλήφθηκαν οι οσφυϊκοί σπόνδυλοι 6 και 7, η λεκάνη, το μηριαίο οστό, η κνήμη και τα εγγύς μετατάρσια οστά. Οι ακτινογραφίες των μη προσβεβλημένων δεξιών εμπρόσθιων άκρων συμπεριλάμβαναν τους αυχενικούς σπονδύλους 2-6, τους θωρακικούς σπονδύλους 1-11, την ωμοπλάτη, τον βραχίονα, τον πήχη και τα εγγύς μετατάρσια οστά. Όλα τα εμπλεκόμενα οστά εξετάστηκαν και διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχαν εμφανείς μεταστατικές ασθένειες στις ακτινογραφίες. Οι εργαστηριακές εξετάσεις πριν από τη γενική αναισθησία για ακρωτηριασμό των εμπρόσθιων άκρων επαναλήφθηκαν και διαπιστώθηκε ότι υπήρχαν παρόμοιες ανωμαλίες με τις προηγούμενες εργαστηριακές εξετάσεις. Αμέσως πριν από την έναρξη της χειρουργικής επέμβασης, ο ογκολόγος τηλεφώνησε με την αναφορά κυτταρολογίας της μάζας της ουροδόχου κύστης. Τα μικροσκοπικά ευρήματα του βελόνας που είχε γίνει αναρρόφηση της ουροδόχου κύστης αναφέρθηκαν ως εξής: ένα επίχρισμα είναι μεγάλο και πυκνό κυτταρικό με ανώμαλα επιθηλιακά κύτταρα, τα οποία είναι διασκορπισμένα σε μονοστρωματική διάταξη. Τα επιθηλιακά κύτταρα είναι στρογγυλά και ελαφρώς πολυγωνικά και έχουν στρογγυλά πυρήνα, λεπτό χρωματισμό, πολλαπλούς πυρηνίσκους, κυτταρόπλασμα με μπλε χρώμα και υψηλότερη αναλογία κυττάρου προς κυτταρόπλασμα από τα φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα. Υπάρχει μέτρια μεταβολή στο μέγεθος των κυττάρων, των πυρήνων και των πυρήνων. Τα μιτοτικά κύτταρα βρίσκονται εύκολα. Ένα μικρό επίχρισμα περιέχει επίσης ανώμαλα κύτταρα. Πρόσθετα σχόλια ανέφεραν ότι η θέση της μάζας και η μορφολογία των νεοπλασματικών κυττάρων ήταν σύμφωνες με το μεταβατικό κυτταρικό καρκίνωμα. Ο πελάτης ενημερώθηκε για τα αποτελέσματα από τον ογκολόγο και επέλεξε να προχωρήσει στην προγραμματισμένη ακρωτηριασμό του εμπρόσθιου αριστερού άκρου. Η χημειοθεραπεία προγραμματίστηκε με τον ογκολόγο 2 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Δεν υπήρξαν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή της ανάρρωσης. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο την ίδια μέρα με ένα νέο έμπλαστρο Fentanyl (q72h) στη θέση του. Συνεχίστηκε η ίδια δοσολογία για τη Gabapentin και το Piroxicam. Δεκατέσσερις ημέρες μετά την επέμβαση, η ασθενής παρουσιάστηκε στον ογκολόγο ειδικό για την αφαίρεση των ραμμάτων και την έναρξη της θεραπείας με μιτοξαντρόνη για τον ΤΚΣ. Ο ιδιοκτήτης ανέφερε ότι η ασθενής ήταν σταδιακά πιο αδύναμη μετά την ακρωτηριασμό του άκρου και είχε επεισόδια με ωχρές βλεννογόνους μεμβράνες. Κατά την κλινική εξέταση, η ασθενής ήταν σε κατάσταση κατάπτωσης, οι βλεννογόνες μεμβράνες ήταν ωχρές και είχε επώδυνο κοιλιακό. Πριν από τη χορήγηση της χημειοθεραπείας, πραγματοποιήθηκε έλεγχος που περιελάμβανε πλήρη εξέταση αίματος (CBC), κοιλιακό υπερηχογράφημα και κοιλιακές ακτινογραφίες. Το CBC έδειξε αιματοκρίτη 14% (RR 37,0%–55,0%), λευκοκύτταρα 29.000 μl (RR 6.000–17.000 μl) και ουδετεροφιλία 13.000 μl (RR 2.000–10.600 μl). Η σοβαρή αναιμία θεωρήθηκε ότι οφείλεται σε γαστρεντερικό έλκος που προκλήθηκε από τη χορήγηση του πιροξικάμ. Συζητήθηκε η ανάγκη για μετάγγιση αίματος, καθώς και επανάληψη του κοιλιακού υπερηχογραφήματος και ακτινογραφιών, αν προχωρήσουμε με τη χημειοθεραπεία. Η κοιλιακή υπερηχογραφία αποκάλυψε ακραία πάχυνση του στομάχου, χωρίς εμφανές ελεύθερο υγρό, και διεύρυνση της μάζας της ουροδόχου κύστης. Οι κοιλιακές ακτινογραφίες δεν αποκάλυψαν την παρουσία ελεύθερου αερίου, ωστόσο, ανιχνεύθηκε μια λυτική βλάβη στον σπόνδυλο με μια δευτερογενή παθολογική κάταγμα. Παρόλο που δεν έγινε βιοψία στον σπόνδυλο, υπήρχε υποψία ότι ήταν μια άλλη απομακρυσμένη μεταστατική περιοχή από τον ΤΚΚ. Μετά από συζήτηση για την επιθετική εξέλιξη της μεταστατικής νόσου που οδήγησε σε παθολογική κάταγμα του σπονδύλου L5, το οποίο προκάλεσε στον ασθενή εξαιρετικά κακή ποιότητα ζωής, ο ιδιοκτήτης επέλεξε την ευθανασία για ανθρωπιστικούς λόγους.