Ένας 37χρονος λευκός άνδρας παρουσιάστηκε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με οξύ θωρακικό άλγος και δύσπνοια που προκαλούσαν σημαντική μείωση στην αντοχή στην άσκηση. Αρνήθηκε απώλεια συνείδησης, βήχα ή άλλα συμπτώματα λοίμωξης και δεν είχε συμπτώματα φλεβικής θρομβοεμβολής. Δεν είχε προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής ούτε αναγνωρίσιμους παράγοντες κινδύνου. Του είχαν συνταγογραφήσει φλουοξετίνη 60 mg μία φορά ημερησίως από το στόμα και προμεθαζίνη 25 mg τη νύχτα από το στόμα για χαμηλή διάθεση και αϋπνία και υπέφερε από μηχανικό πόνο στην πλάτη, αλλά κατά τα άλλα δεν είχε σημαντικές συννοσηρότητες. Δεν ήταν καπνιστής, κατανάλωνε αλκοόλ εντός των συνιστώμενων ορίων, αρνήθηκε τη χρήση ψυχαγωγικών ναρκωτικών και εργαζόταν ως τεχνικός φωτισμού. Μετά την εξέταση, ο ασθενής είχε πυρετό (θερμοκρασία 37,8 °C), υποξία (κορεσμός οξυγόνου 92% σε αέρα δωματίου), ταχύπνοια (ρυθμός αναπνοής 24 αναπνοές/λεπτό), ταχυκαρδία (καρδιακός ρυθμός 120 παλμοί/λεπτό), και φυσιολογική αρτηριακή πίεση (αρτηριακή πίεση 132/84 mmHg). Ήταν σε εγρήγορση, αλλά φαινόταν χλωμός, με φυσιολογικούς καρδιακούς ήχους και χωρίς να ακούγονται ρόγχοι. Η ακρόαση του θώρακα ήταν φυσιολογική, και η κοιλιά του περιγράφηκε ως μαλακή και μη ευαίσθητη. Δεν υπήρχαν ανωμαλίες στην νευρολογική εξέταση. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) έδειξε ταχυκαρδία, απόκλιση του δεξιού άξονα, ισχαιμικές αλλαγές στα εμπρόσθια ηλεκτρόδια, και το φαινόμενο S1Q3T3. Τα αρχικά εργαστηριακά αποτελέσματα παρουσιάζονται στον Πίνακα. Δεν έγινε εκτίμηση του διμερούς επειδή η κλινική υποψία για ΦΘΕ ήταν αρκετά υψηλή ώστε να προχωρήσει άμεσα σε απεικόνιση και εμπειρική θεραπεία. Η δειγματοληψία αερίων αρτηριακού αίματος που έγινε σε αέρα δωματίου αποκάλυψε pO2 7,6 kPa, pCO2 7,6 kPa, συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου 32 nmol/L, περίσσεια βάσης 0,7 mmol/L, λακτάτη 1,36 mmol/L, και κορεσμό οξυγόνου 92%. Ο ασθενής κατά την εισαγωγή του είχε αρνητικά αποτελέσματα σε βαριά οξεία αναπνευστική λοίμωξη από κοροναϊό 2 (SARS-CoV-2) με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) και δεν υπήρχε ένδειξη για άλλη μικροβιολογική/ορολογική εξέταση. Ο ασθενής έλαβε θεραπεία για πιθανή πνευμονική εμβολή με υποδόρια τιναπαρίνη 17.000 IU/mL και υποβλήθηκε σε υπολογιστική τομογραφική πνευμονική αγγειογραφία (CTPA). Η CTPA επιβεβαίωσε την ύπαρξη σημαντικής πνευμονικής εμβολής, με συνακόλουθη οξεία δεξιά καρδιακή καταπόνηση και διαστολή του πνευμονικού κορμού. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας για παρακολούθηση και συνέχισε τη θεραπεία με τιναπαρίνη. Το ηχοκαρδιογράφημα επιβεβαίωσε τα ευρήματα της CTPA, αναδεικνύοντας μια διασταλμένη δεξιά καρδιά με μειωμένη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας και πολύ ήπια τριγλώχινου βαλβίδας παλινδρόμηση. Ο υπεύθυνος ιατρός για τη φροντίδα του σε αυτό το σημείο ζήτησε επίσης μια αξονική τομογραφία (CT) της κοιλιάς και της πυέλου για να ελέγξει για κακοήθεια. Η αξονική τομογραφία της κοιλιάς και της πυέλου καταγράφηκε επίσης στο σχέδιο διαχείρισης από δύο διαφορετικούς συμβουλευτικούς ιατρούς. Ο ίδιος υπεύθυνος ιατρός εξέτασε τον ασθενή 48 ώρες αργότερα και κατέγραψε στις σημειώσεις της υπόθεσης εκείνη την περίοδο ότι η οδηγία του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Φροντίδας Αριστείας (NICE) με ημερομηνία Μαρτίου 2020 ανέφερε «να μην προσφέρονται περαιτέρω εξετάσεις για κακοήθεια σε ασθενείς με μη προκληθείσα ΠΕ εκτός αν υπάρχουν σχετικά κλινικά σημεία ή συμπτώματα». Παρά το γεγονός αυτό, ο ασθενής υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία χωρίς συμπτώματα ή σημεία που να υποδεικνύουν κακοήθεια. Το σκεπτικό για τη διενέργεια της αξονικής τομογραφίας δεν καταγράφεται στις ιατρικές σημειώσεις και θα εξεταστεί κατά τη συζήτηση της υπόθεσης. Η CT αποκάλυψε εκτεταμένο θρόμβο που εκτεινόταν από την εγγύς αριστερή εξωτερική λαγόνια φλέβα στην αριστερή κοινή λαγόνια φλέβα και κατά μήκος της κατώτερης κοίλης φλέβας (IVC) μέχρι το επίπεδο των νεφρικών φλεβών (Εικ.). Η αναφορά επίσης σημείωσε μερικούς προεξέχοντες παρααορτικούς κόμβους στο επίπεδο των νεφρικών φλεβών και πρότεινε ότι αυτοί μπορεί να είναι αντιδραστικοί. Τα στερεά κοιλιακά όργανα εμφανίστηκαν φυσιολογικά, και μια μικρή αριστερή πλευρική πλευριτική συλλογή σημειώθηκε. Λόγω ανεξήγητης λεμφαδενοπάθειας, ένας έξυπνος κλινικός γιατρός συνέστησε εξέταση των όρχεων. Ο ασθενής δεν αυτοεξέταζε τακτικά αλλά αρνήθηκε τα συμπτώματα των όρχεων. Η κλινική εξέταση ήταν άσηπτη, αλλά προχώρησε ανεξάρτητα σε υπερηχογραφική εξέταση. Ο υπέρηχος έδειξε αρκετές υποηχοειδείς και ετερογενείς βλάβες που εντοπίστηκαν μέσα στον δεξιό όρχι, η μεγαλύτερη μετρούσε 1,7 cm (Εικ.). Υπήρχε κάποια αγγείωση μέσα σε αυτές τις βλάβες με εμφανίσεις που υποδηλώνουν κακοήθεια των όρχεων. Ο όρχις, ωστόσο, εμφανίστηκε κανονικός σε μέγεθος, γεγονός που θα υποστήριζε τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Μετά από συζήτηση με την τοπική υπηρεσία Ουρολογίας, έγινε εκτίμηση των δεικτών όγκου, η οποία αποκάλυψε αυξημένη λακτάτη αφυδρογονάση (LDH) στα 449 U/L (εύρος αναφοράς 0-250 U/L) με βήτα ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) και άλφα φетоπρωτεΐνη (AFP) εντός του εύρους των φυσιολογικών τιμών. Η διαφορική διάγνωση ήταν μεταστατικός καρκίνος των όρχεων από γεννητικά κύτταρα ή λέμφωμα. Θα ήταν απαραίτητη η διάγνωση ιστού για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να καθοδηγηθεί η θεραπεία· ωστόσο, η ορχιδεκτομή ήταν περίπλοκη λόγω της ανάγκης για αντιπηκτική αγωγή στο πλαίσιο σημαντικής θρομβοεμβολικής νόσου. Μετά από διεπιστημονική συζήτηση, ο ασθενής έλαβε εξιτήριο για να συνεχίσει την αντιπηκτική θεραπεία με τινζαπαρίνη με ένα σχέδιο για καθυστερημένη ορχεκτομή μετά από μείωση του φορτίου θρόμβου. Με συμβουλή της υπηρεσίας Αιματολογίας, η τινζαπαρίνη άλλαξε σε υποδόρια ενοξαπαρίνη λόγω υποθεραπευτικών επιπέδων αντι-Χα μετά την έξοδο. Η δόση προσαρμόστηκε σε αρκετές περιπτώσεις. Τη στιγμή που γράφεται αυτό το κείμενο, ο ασθενής συνεχίζει με ενοξαπαρίνη 140 mg δύο φορές την ημέρα. Άλλα φάρμακα που χορηγήθηκαν ήταν κοκοδαμόλ 30/500 από το στόμα, ανάλογα με τις ανάγκες για την αντιμετώπιση του πόνου, αλλοπουρινόλη 300 mg μία φορά την ημέρα από το στόμα για να μειωθεί ο κίνδυνος του συνδρόμου αυθόρμητης λύσης του όγκου, και τα φάρμακα του ασθενή πριν από την εισαγωγή: φλουοξετίνη 60 mg μία φορά την ημέρα από το στόμα και προμεθαζίνη 25 mg μία φορά την ημέρα από το στόμα, τα οποία συνεχίστηκαν μακροπρόθεσμα. Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας δεν είχε ακόμη καθοριστεί κατά την έξοδο, εν αναμονή της θεραπείας του καρκίνου και της παρακολούθησης σε εύθετο χρόνο. Δυστυχώς, η επανάληψη της απεικόνισης 20 ημέρες μετά την παρουσίαση έδειξε εξέλιξη του θρόμβου της IVC και επίμονα ελαττώματα πλήρωσης της πνευμονικής αρτηρίας, που αντιστοιχούν σε πνευμονική εμβολισμό. Η τοποθέτηση φίλτρου IVC έγινε για να διευκολύνει την δεξιά ορχεκτομή, η οποία αποκάλυψε σπερματοζωάριο 35 mm (Εικ.) με εισβολή του rete testis και του μαλακού ιστού του ιγμορείου. Η ορχεκτομή περιπλέχθηκε από στρογγυλό αιμάτωμα, το οποίο απομακρύνθηκε χειρουργικά. Μια επαναληπτική αξονική τομογραφία έδειξε ότι η αορτοκήλη είχε αυξηθεί σε όγκο από τις προηγούμενες αξονικές τομογραφίες. Μετά από διεπιστημονική συζήτηση, η νόσος του ασθενούς κατατάχθηκε στο στάδιο 2Α και ελήφθη η απόφαση να προχωρήσει σε επικουρική ακτινοθεραπεία (30 Gray σε 15 δόσεις), η οποία ολοκληρώθηκε τον Δεκέμβριο του 2020. Λιγότερο από ένα μήνα αργότερα, επαναλήφθηκε η αξονική τομογραφία της κοιλιάς για να εκτιμηθεί το φορτίο θρόμβου πριν από την αφαίρεση του φίλτρου της IVC. Δυστυχώς, αυτό έδειξε πολλαπλές πνευμονικές και ηπατικές μεταστάσεις. Ελήφθη η απόφαση να προχωρήσει σε χημειοθεραπεία με βλεομυκίνη, ετοποσίδη και πλατίνη (cisplatin) (BEP), από την οποία ο ασθενής ολοκλήρωσε τέσσερις κύκλους τον Απρίλιο του 2021. Η επαναληπτική αξονική τομογραφία έδειξε καλή ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία και ο ασθενής παραμένει καλά. Συνεχίζει τη θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή με ενοξαπαρίνη και αναμένει την επανεξέταση από ειδικό από τις υπηρεσίες Αιματολογίας για να καθοριστεί η διάρκεια της θεραπείας.