Ένας 63χρονος άνδρας παρουσιάστηκε σε τοπικό νοσοκομείο με πυρετό και υποξία. Ο ασθενής είχε αναπνευστική δυσχέρεια και ζάλη χωρίς βήχα για 1 ημέρα, πριν από την πρώτη επίσκεψη. Είχε ιστορικό υπέρτασης και υποαραχνοειδούς αιμορραγίας και ήταν αλλεργικός στην πενικιλίνη. Του είχαν συνταγογραφήσει OJT 6.0 g/day (Kracie Holdings, Ltd) για τις προηγούμενες 4 εβδομάδες. Ήταν πρώην καπνιστής και δεν είχε επεισόδια επανέναρξης του καπνίσματος. Το σωματικό του βάρος ήταν 55 kg. Τα αρχικά ζωτικά σημεία του ήταν τα εξής: βαθμολογία κλίμακας κώματος του Γλασκόβης, 15 (E4V5M6); αρτηριακή πίεση, 114/86 mmHg· καρδιακός ρυθμός, 100 b.p.m.; αναπνευστικός ρυθμός, 42 αναπνοές/min· κορεσμός οξυγόνου, 65% ενώ αναπνέει αέρα περιβάλλοντος· και θερμοκρασία σώματος, 38,7°C. Μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο μας την ίδια μέρα, εισήχθη σε αναπνευστήρα και τοποθετήθηκε σε αναπνευστική συσκευή. Το αρχικό αρτηριακό αέριο αίματος έδειξε pH 7,40, PaCO2 52 mmHg, PaO2 63 mmHg, HCO3 - 32.2 mmol/L, και λακτάτη 10 mg/dL σε FIO2 0.75. Οι εξετάσεις αίματος έδειξαν αυξημένη φλεγμονώδη απόκριση, με λευκοκύτταρα 9700/mm3, εωσινόφιλα 0.0/mm3, και επίπεδα αντιδραστικής πρωτεΐνης C ορού 18.5 mg/L. Οι ακόλουθες εξετάσεις για αυτοαντισώματα ήταν αρνητικές· τα αντισώματα κατά των πυρηνικών αντισωμάτων, ο ρευματοειδής παράγοντας, τα αντισώματα κατά της μυελοπεροξειδάσης, και τα αντισώματα κατά της πρωτεάσης-3 ήταν αρνητικά. Οι βακτηριολογικές και ιολογικές εξετάσεις δεν εντόπισαν κανένα λοιμώδες παθογόνο, συμπεριλαμβανομένων των Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, κυτταρομεγαλοϊού, και του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Η ηχοκαρδιογραφία αποκάλυψε φυσιολογική εκτοξευτική fraktion 60%. Η ακτινογραφία θώρακα και η υπολογιστική τομογραφία αποκάλυψαν αμφίπλευρη θολότητα τύπου «γυαλί-γυαλί» με βρογχοπνευμονικά αετώματα και υπεζωκοτική συλλογή (Εικόνα). Ενόψει της κλινικής εικόνας, ενδέχεται να υπήρχε ήπιο υδροστατικό πνευμονικό οίδημα, ωστόσο οι πιο πιθανές διαγνώσεις ήταν η επαγόμενη από το φάρμακο διάμεση πνευμονοπάθεια και το σοβαρό ARDS λόγω OJT. Εισήχθη στη μονάδα εντατικής θεραπείας και ξεκίνησε θεραπεία με meropenem και azithromycin, ενδοφλέβια methylprednisolone (80 mg/day), και θέση σε ύπτια θέση (16 h/day). Του χορηγήθηκε βαθιά καταστολή για να καταστείλει τις αναπνευστικές προσπάθειες χωρίς νευρομυϊκή παράλυση. Στη ρύθμιση του αναπνευστήρα, ο όγκος της αναπνοής περιορίστηκε σε ≤8 mL/kg, και η θετική πίεση στο τέλος της εκπνοής διατηρήθηκε πάνω από 10 cmH2O. Όλα τα από του στόματος φάρμακα διακόπηκαν. Την τρίτη ημέρα, η αναπνευστική κατάσταση του ασθενούς βελτιώθηκε. Ο λόγος ήταν 238 με FIO2 0,40 και το επίπεδο του εγκεφαλικού νατριουρεπτικού πεπτιδίου ήταν 35,2 pg/mL. Η θέση σε ύπτια θέση και η αντιμικροβιακή θεραπεία τερματίστηκαν, οι ρυθμίσεις του αναπνευστήρα μειώθηκαν και η βαθιά καταστολή μετατράπηκε σε ελαφριά καταστολή. Ο ασθενής εξήλθε την τέταρτη ημέρα. Την έβδομη ημέρα, η οξυγόνωση του ήταν 97% με 1 L/min οξυγόνου μέσω ρινικής κάνουλας και η θολότητα του γυαλιού εδάφους μειώθηκε (εικόνα). Η μεθυλοπρεδνιζολόνη μετατράπηκε σε προδνιζολόνη από το στόμα και η δόση μειώθηκε στα 40 mg/ημέρα. Η κλινική πορεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας περιγράφεται στην εικόνα. Την δωδέκατη ημέρα, το επίπεδο του Krebs von den Lungen-6 (KL-6) ήταν 798 U/mL. Ο ασθενής εξήλθε την δέκατη έκτη ημέρα. Η δόση της πρεδνιζολόνης μειώθηκε με βάση τους δείκτες κλινικής πορείας της διάμεσης πνευμονοπάθειας, όπως το KL-6 και οι ακτινογραφίες θώρακα: 40 mg την έβδομη ημέρα, 20 mg την δέκατη ημέρα, 15 mg την εικοστή ημέρα, 10 mg την εικοστή έκτη ημέρα, 7,5 mg την τεσσαρακοστή ημέρα, 5 mg την εξηκοστή πρώτη ημέρα, 2,5 mg την ογδοηκοστή ένατη ημέρα και διακόπηκε την ενδέκατη έκτη ημέρα.