Ένα προηγουμένως υγιές 12 μηνών αγόρι παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο με παράλυση του 6ου νεύρου στα δεξιά επτά ημέρες μετά τους συνήθεις εμβολιασμούς των 12 μηνών: ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά (MMR) (Priorix®, GSK) και Haemophilus influenzae τύπου β (Hib) – ηπατίτιδα Β (Comvax®, Merck). Τα πρώτα τέσσερα ημέρες μετά τον εμβολιασμό ήταν καλά, αλλά μετά οι παππούδες του παρατήρησαν ότι «στραβίζει» και φαίνεται ληθαργικός. Παρουσιάστηκε για ιατρική φροντίδα την έβδομη ημέρα μετά τον εμβολιασμό λόγω των επίμονων ανησυχιών σχετικά με τις ασυνήθιστες κινήσεις των ματιών του. Δύο μήνες νωρίτερα είχε λάβει τη δεύτερη αναμνηστική δόση του 7-δύναμου συζευγμένου εμβολίου πνευμονιόκοκκου (Prevenar®, Wyeth Vaccines) και του συζευγμένου εμβολίου του μηνιγγιτιδόκοκκου ομάδας C (Meningitec®, Wyeth Vaccines). Δεν είχε παρουσιάσει ανεπιθύμητες ενέργειες από κανένα από τα προηγούμενα εμβόλιά του, τα οποία ήταν ενημερωμένα για την ηλικία του σύμφωνα με το πρόγραμμα του Αυστραλιανού Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού.[] Είχε ιστορικό έκτακτης καισαρικής τομής στις 36 εβδομάδες κύησης για μεταγγίσεις δίδυμων δίδυμων μετά από δίδυμη εγκυμοσύνη που είχε προκύψει από τεχνητή γονιμοποίηση. Δεν υπήρχαν σημαντικά νεογνικά προβλήματα και ήταν αναπτυξιακά κατάλληλος για την ηλικία του. Κατά την εισαγωγή του ήταν άπνοια, αρτηριακή πίεση 117/59, καρδιακός παλμός 120/min, αναπνευστικός ρυθμός 30/min και κορεσμός οξυγόνου 95%. Δεν υπήρχε ιστορικό προηγούμενης ιογενούς ασθένειας ή πρόδρομα συμπτώματα και δεν αναπτύχθηκαν συμπτώματα κατά την εισαγωγή. Περαιτέρω αξιολόγηση από παιδιατρικό νευρολόγο και οφθαλμίατρο επιβεβαίωσε μια απομονωμένη παράλυση του 6ου νεύρου του δεξιού οφθαλμού, χωρίς ενδείξεις ασυμμετρίας του προσώπου. Υπήρχε ήπια πλαγιοκεφαλία, με περιφέρεια κεφαλής 46,5 cm (50ο εκατοστημόριο). Δεν υπήρχε πτώση βλεφάρων και η οφθαλμολογική εξέταση ήταν φυσιολογική και στις δύο πλευρές. Οι αρχικές αιματολογικές εξετάσεις περιελάμβαναν φυσιολογική εξέταση αίματος (Hb 128 g/L, αιμοπετάλια 284 x109/L, λευκοκύτταρα 11.1 x 109/L και φυσιολογικά επίπεδα ηλεκτρολυτών, δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, κρεατινίνη κινάση (CK) και επίπεδα ασβεστίου ορού. Ο ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR) ήταν φυσιολογικός (3 mm/hr). Η νευροαπεικόνιση με μαγνητική τομογραφία (MRI) και αγγειογραφία (MRA) του εγκεφάλου δεν έδειξε ενδοκρανιακή ανωμαλία. Η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF) δεν έδειξε λευκά αιμοσφαίρια, 89 ερυθρά αιμοσφαίρια x106/L, πρωτεΐνη 0,19 g/L (0,20-0,40), γλυκόζη 2,8 mmol/L (2,8-4,0) και γαλακτικό 1,2 mmol/L. Το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα ήταν 6,0 mmol/l. Δεν υπήρχε ανάπτυξη σε καλλιέργειες του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η πίεση ανοίγματος του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ήταν 31 cm CSF, αλλά αυτό επιτεύχθηκε στην τρίτη προσπάθεια σε μια οσφυϊκή παρακέντηση σε ένα παιδί που ούρλιαζε, και η πίεση ήταν επομένως πιθανόν τεχνητά αυξημένη. Τα αντισώματα των υποδοχέων ακετυλοχολίνης ήταν αρνητικά (0,2 nmol/L). Οι διαφορικές διαγνώσεις με αυτή την παρουσίαση περιλάμβαναν μετα-ιικό παράλυση του 6ου νεύρου, ιδιοπαθή παράλυση του κρανιακού νεύρου, μυασθένεια gravis και καλοήθη ενδοκρανιακή υπέρταση. Αρχικά, του χορηγήθηκε πυριδοστιγμίνη (Mestinon® Valeant) 5 mg τρεις φορές την ημέρα. Στη συνέχεια, η δόση αυξήθηκε σε 10 mg τρεις φορές την ημέρα, αλλά χωρίς μεταβολή των κλινικών σημείων, η χορήγηση διακόπηκε. Η παράλυση του 6ου νεύρου παρέμεινε μία εβδομάδα μετά τον εμβολιασμό, αλλά υποχώρησε εντελώς αυθόρμητα τις επόμενες έξι εβδομάδες, με την υποχώρηση να επιβεβαιώνεται από την οφθαλμολογική παρακολούθηση. Το παιδί επανεμφανίστηκε σε ηλικία 20 μηνών με ένα επαναλαμβανόμενο επεισόδιο παράλυσης του 6ου νεύρου του δεξιού οφθαλμού. Με την ευκαιρία αυτή ξεκίνησε μια διαφορετική ανοσοποίηση με ζωντανό ιό – ανεμευλογιά (Varivax® Merck) που χορηγήθηκε τέσσερις εβδομάδες νωρίτερα. Και πάλι, δεν υπήρχε προδρόμιο ιού και ήταν σε γενικές γραμμές σε εγρήγορση και καλά. Παρουσίασε τα ίδια συμπτώματα με το στραβισμό και μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο για αξιολόγηση πέντε εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό. Επαναληπτική εξέταση από έναν οφθαλμίατρο και έναν παιδιατρικό νευρολόγο επιβεβαίωσε και πάλι μια μεμονωμένη παράλυση του 6ου νεύρου χωρίς ενδείξεις οίδημα της ωχράς κηλίδας. Δεν είχε πυρετό και ήταν αιμοδυναμικά σταθερός. Η παράλυση του νεύρου επιδεινώθηκε τις επόμενες δύο ημέρες, στη συνέχεια βελτιώθηκε σημαντικά τις επόμενες 7-10 ημέρες και είχε επιλυθεί εντελώς σε 5 εβδομάδες, τώρα συνολικά 9 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό. Με την ευκαιρία αυτή, δεν είχε καμία νευροαπεικόνιση, ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή επαναληπτικές αιματολογικές εξετάσεις. Κατά τους επόμενους 12 μήνες το παιδί ανέχθηκε πολυάριθμες ιογενείς λοιμώξεις χωρίς να επαναληφθεί το στραβισμό ή οποιαδήποτε νευρολογικά συμπτώματα. Είχε συνεχή οφθαλμολογικές εξετάσεις χωρίς να παρατηρηθεί κάποια ανωμαλία. Μια παρακολούθηση με παιδιατρική νευρολογική εξέταση σε ηλικία δύο ετών επιβεβαίωσε μια φυσιολογική εξέταση, με όλα τα κατάλληλα αναπτυξιακά ορόσημα να έχουν επιτευχθεί. Μετά από λεπτομερή συζήτηση με την οικογένεια, δόθηκε η συμβουλή να μην χορηγηθούν περαιτέρω εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς, παρόλο που το σύνηθες πρόγραμμα ανοσοποίησης της Αυστραλίας περιλαμβάνει ένα εμβόλιο MMR (2η δόση) σε ηλικία 4 ετών []. Ο κύριος λόγος για αυτή τη συμβουλή ήταν ότι δεν είχαν αναφερθεί προηγούμενες υποτροπιάζουσες περιπτώσεις στην επιστημονική βιβλιογραφία και επομένως η ασφάλεια περαιτέρω εμβολίων με ζώντες εξασθενημένους ιούς σε αυτό το πλαίσιο ήταν άγνωστη.