Ένα 8χρονο θηλυκό αγγλικό κόκερ σπάνιελ, 17,1 kg, στειρωμένο, παρουσιάστηκε στην καρδιολογική υπηρεσία του ιδρύματος του συγγραφέα για αξιολόγηση κοιλιακής διάτασης. Αυτό το πρόβλημα, μαζί με την δυσανεξία στην άσκηση, έγινε εμφανές στους ιδιοκτήτες μια εβδομάδα πριν την παρουσίαση. Επιπλέον, αναφέρθηκε ένας ήπιος βήχας κατά τη διάρκεια διέγερσης διάρκειας περίπου 2 εβδομάδων. Ο παραπέμπων κτηνίατρος πραγματοποίησε διαγνωστική κοιλιοκενή και μετά παρέπεμψε το σκυλί σε κινητή υπηρεσία υπερηχογραφίας για ένα ηχοκαρδιογράφημα. Με βάση τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων, η συμφορητική δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ως αποτέλεσμα της πνευμονικής υπέρτασης θεωρήθηκε ότι ήταν η αιτία της κοιλιακής διάτασης. Στη συνέχεια, ο παραπέμπων κτηνίατρος υπέβαλε δείγμα αίματος σε κτηνιατρικό εργαστήριο για ένα τεστ αντιγόνου για το Angiostrongylus vasorum. Το τεστ ήταν θετικό. Ξεκίνησε θεραπεία με από του στόματος φουροσεμίδη (20 mg/σκύλο BID) και από του στόματος μιλεμυκίνης (μιλεμυκίνης οξίμης 12,5 mg με πραζικουαντέλη 125 mg/σκύλο μία φορά την εβδομάδα). Εξαιτίας της έλλειψης κλινικής βελτίωσης κατά τις πρώτες ημέρες της θεραπείας, το σκυλί παραπέμφθηκε στην καρδιολογική υπηρεσία της κλινικής του συγγραφέα. Το σκυλί δεν είχε ποτέ βρεθεί σε ενδημικές περιοχές της Dirofilaria immitis και δεν ήταν γνωστό ότι είχε ιστορικό τραύματος. Κατά την παρουσίαση, ο σκύλος ήταν ζωηρός, σε εγρήγορση και ανταποκρινόμενος με βαθμολογία κατάστασης σώματος 6 από 9. Η κοιλιακή διάταση ήταν εμφανής με θετικό κύμα υγρού. Δεν παρατηρήθηκαν σημεία δύσπνοιας. Ο ρυθμός αναπνοής ήταν 24 αναπνοές/λεπτό και το πρότυπο αναπνοής ήταν κοστο-κοιλιακό. Ο μηριαίος παλμός ήταν μέτρια ισχυρός, κανονικός, συμμετρικός και χωρίς έλλειμμα παλμού, με συχνότητα 108/λεπτό. Οι βλεννογόνες μεμβράνες ήταν ροζ με χρόνο επαναπλήρωσης τριχοειδών εντός 1 δευτερολέπτου. Ένας συστολικός καρδιακός θόρυβος βαθμού 4 από 6 ακουστηκε πάνω από την δεξιά καρδιακή κορυφή. Δεν παρατηρήθηκε διαστολή της σφαγίτιδας φλέβας, ωστόσο, η δοκιμή ηπατο-σφαγίτιδας παλινδρόμησης ήταν θετική. Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία έγινε με χρήση 2-διάστατων, M-mode, χρωστικών Doppler, παλμικού κύματος Doppler και συνεχών κυμάτων Doppler με τις συνήθεις προβολές [, ]. Η ηχοκαρδιογραφική εξέταση επιβεβαίωσε την προηγούμενη υποψία για σοβαρή πνευμονική υπέρταση. Μια ασήμαντη ποσότητα υπεζωκοτικής εξίδρωσης ήταν ορατή χωρίς ηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις καρδιακού εμβολισμού. Ο δεξιός καρδιακός θάλαμος έδειξε σοβαρή ομόκεντρη και έκκεντρη υπερτροφία. Υπήρχε σοβαρή τριγλώχινη βαλβίδα με παλινδρόμηση με συστολική δεξιά κοιλιακή πίεση προς δεξιά κοιλία 135 mmHg (αναφορά < 31 mmHg) που προσδιορίστηκε με συνεχή κύματος Doppler τεχνική χρησιμοποιώντας την απλοποιημένη τροποποιημένη εξίσωση του Bernoulli [,,, ]. Η 2-διάστατη ηχοκαρδιογραφία αποκάλυψε ένα ελαττωμένο πρόσθιο φύλλο της τριγλώχιν βαλβίδας. Στο φύλλο αυτό, μπορούσαν να αναγνωριστούν οι χορδικοί εναπομείναντες (Εικ. ) Η πνευμονική αρτηρία και οι αριστερές και δεξιές πνευμονικές αρτηρίες εμφάνισαν σοβαρή ομοιόμορφη διαστολή (πνευμονική αρτηρία προς αορτική αναλογία 1.53; αναφορά: 0.80-1.15) και φυσιολογική παλινδρόμηση [, ]. Το προφίλ ταχύτητας της πνευμονικής αρτηρίας που αξιολογήθηκε με συνεχή κύματος Doppler ηχοκαρδιογραφία έδειξε ταχεία αύξηση της ροής με χρόνο επιτάχυνσης 38 ms (αναφορά μέσου όρου 93 ± 16 ms) []. Ο δεξιός κόλπος ήταν μέτρια διευρυμένος και το μεσοκολπικό διάφραγμα εμφάνισε διόγκωση προς τα αριστερά (Εικ. ) []. Παρατηρήθηκε σοβαρή συστολική και διαστολική ισοπέδωση και παράδοξη κίνηση του ενδοκοιλιακού διαφράγματος, που οδήγησε σε σοβαρή μείωση του αριστερού καρδιακού διαμερίσματος σε διαστολή (εσωτερική διάμετρος αριστερής κοιλίας σε διαστολή 0.62; αναφορά: 1.27-1.85) και συστολή (0.26; αναφορά: 0.71-1.26) (Εικ. ) [, ]. Ο αριστερός κόλπος ήταν φυσιολογικού μεγέθους με αναλογία αριστερού κόλπου προς αορτή 1.4; αναφορά: </=1.6) [,, ]. Δεν παρατηρήθηκε παλινδρόμηση της μιτροειδούς βαλβίδας. Το πρότυπο της εισροής της μιτροειδούς βαλβίδας έδειξε κύμα Ε 0.74 m/s (αναφορά 0.52-0.81 m/s) και ψηλό κύμα Α 1.79 m/s (αναφορά 0.45-0.78 m/s) στην εξέταση με παλμικό κύμα Doppler [,, ]. Ο υπολογιζόμενος χρόνος ημιχρόνου από το πρότυπο ταχύτητας της εισροής της μιτροειδούς βαλβίδας ήταν 80 ms, που παρατάθηκε (αναφορά < 50 ms), γεγονός που υποδηλώνει στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας [, ]. Οι ταχύτητες ροής εντός του πνευμονικού κορμού και της αορτής ήταν εντός των ορίων αναφοράς (1.0 και 1.2 m/s, αντίστοιχα) [, ]. Η εστιασμένη κοιλιακή υπερηχογραφία έδειξε μεγάλη ποσότητα ασκίτη και έντονη διάχυτη ηπατομεγαλία με συμφόρηση των ηπατικών φλεβών και διογκωμένη κοιλιακή αορτή χωρίς αλλαγές στο αναπνευστικό σύστημα [, ]. Το συγχρονικό ΗΚΓ έδειξε φυσιολογικό ρυθμό με θετικά P-κύματα και αρνητικά QRS-κύματα. Η απομόνωση των προνυμφών του Baermann από ένα μικτό δείγμα κοπράνων τριών συνεχόμενων ημερών, αποκάλυψε μεγάλο αριθμό προνυμφών L1 του Angiostrongylus vasorum []. Οι τεχνικές καθίζησης και επίπλευσης των κοπράνων ήταν αρνητικές για παρασιτικά αυγά. Μια ορολογική εξέταση για κυκλοφορούντα αντιγόνα (Angio Detect®, IDEXX) πραγματοποιήθηκε από ένα δείγμα αίματος, το οποίο ήταν ακόμα θετικό. Οι ημερήσιες από του στόματος θεραπείες με φουροσεμίδη και εβδομαδιαίες με οξίμη μιλιμπενμυκίνης διακόπηκαν, και συνταγογραφήθηκαν από του στόματος δισκία με φερμπενζέλη (50 mg/kg ΣΔΣ για 14 ημέρες) και σιλδεναφίλη (1.4 mg/kg ΣΔΣ) και ο σκύλος έλαβε εξιτήριο. Προγραμματίστηκε επανεξέταση σε 6 εβδομάδες. Κατά την επανεξέταση των 6 εβδομάδων, οι ιδιοκτήτες ανέφεραν την εξαφάνιση όλων των κλινικών συμπτωμάτων που είχαν σημειωθεί προηγουμένως, όπως κοιλιακή διάταση, βήχας και δυσανεξία στην άσκηση. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε ένα ζωηρό, σε εγρήγορση και ανταποκρινόμενο σκυλί, με δείκτη κατάστασης σώματος 6 από 9. Το σκυλί έχασε 2,6 κιλά σε αυτό το διάστημα και ζύγιζε 14,5 κιλά. Η κοιλιακή διάταση δεν ήταν πλέον εμφανής. Ο ρυθμός αναπνοής ήταν 40 αναπνοές/λεπτό και το πρότυπο αναπνοής ήταν κοστο-κοιλιακό. Ο μηριαίος παλμός ήταν μέτρια ισχυρός, κανονικός, συμμετρικός και χωρίς έλλειμμα παλμού με συχνότητα 92/λεπτό. Οι βλεννογόνες μεμβράνες ήταν ροζ με χρόνο επαναπλήρωσης τριχοειδών αγγείων λιγότερο από 1 δευτερόλεπτο. Ακούστηκε συστολική καρδιακή βουή βαθμού 2 πάνω από την δεξιά καρδιακή κορυφή, καθώς και συστολική βουή βαθμού 1 από 6 με μέγιστη ένταση στην περιοχή της μιτροειδούς βαλβίδας. Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία δεν αποκάλυψε υπεζωκοτική ή πλευρική συλλογή. Η δεξιά κοιλία εξακολουθούσε να εμφανίζει σοβαρή ομόκεντρη και έκκεντρη υπερτροφία. Μια σοβαρή τριγλώχινη βαλβίδα με παλινδρόμηση ήταν ακόμα παρούσα με συστολική πίεση δεξιά-αριστερά Doppler 90 mmHg. Το προηγουμένως αναγνωρισμένο τριγλώχινο φύλλο βαλβίδας ήταν ακόμα παρόν. Ο πνεύμονας και οι αριστερές και δεξιές πνευμονικές αρτηρίες εξακολουθούσαν να εμφανίζουν σοβαρή ομοιόμορφη διαστολή χωρίς μη φυσιολογικό περιεχόμενο (όπως σκουλήκια καρδιάς ή θρόμβους). Ο λόγος του διαθωρακικού προς την αορτική αναλογία μειώθηκε (1,19) σε σύγκριση με την αρχική εξέταση. Το προφίλ ταχύτητας της πνευμονικής αρτηρίας παρέμεινε αμετάβλητο με χρόνο επιτάχυνσης 40 ms (μέση τιμή 93 ± 16 ms) [,, ]. Η πνευμονική βαλβίδα εμφάνισε αμετάβλητη φυσιολογική παλινδρόμηση [, ]. Η δεξιά κοιλία ήταν ακόμα μέτρια διευρυμένη και το μεσοθωρακικό διάφραγμα προεξείχε προς την αριστερή κοιλία. Η παρουσία του μεσοθωρακικού διαφράγματος ήταν παρούσα, αλλά λιγότερο σοβαρή από την αρχική εξέταση. Το αριστερό κοιλιακό άνοιγμα ήταν μέτρια διευρυμένο και το μεσοθωρακικό διάφραγμα προεξείχε προς την αριστερή κοιλία. Το διάφραγμα του αριστερού κόλπου ήταν φυσιολογικό με διάμετρο εσωτερικής αριστερής κοιλίας 1,29 (αναφορά: 1,27-1,85) [, ]. Το αριστερό κοιλιακό άνοιγμα ήταν φυσιολογικό με διάμετρο εσωτερικής αριστερής κοιλίας 1,29 (αναφορά: 1,27-1,85) [, ]. Η μιτροειδής βαλβίδα εμφάνισε συστολική κεντρική εκροή [, ]. Το πρότυπο εισροής της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελούνταν από ένα κύμα Ε 1,08 m/s και ένα κύμα Α 2,47 m/s. Επιπλέον, το κύμα Ε έδειξε ακόμα μεγαλύτερο μισό χρόνο πίεσης (100 ms, αναφορά: < 50 ms) από την αρχική εξέταση [, ]. Η εστιασμένη κοιλιακή υπερηχογραφική εξέταση δεν έδειξε πλέον καμία περιτοναϊκή συλλογή. Το συκώτι ήταν ακόμα διασταλμένο και το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης ήταν διασταλμένο, σύμφωνα με το οίδημα. Οι φλέβες της πυέλου και η κάτω κοίλη φλέβα ήταν υποκειμενικά εμφανώς διογκωμένες, όπως και στην αρχική εξέταση. Η δοκιμή απομόνωσης προνυμφών Baermann από ένα 3ήμερο μικτό δείγμα κοπράνων δεν αποκάλυψε προνύμφες. Επαναλήφθηκε ο ορολογικός έλεγχος για κυκλοφορούντα αντιγόνα από ένα δείγμα αίματος και ήταν αρνητικός. Συνιστάται η συνέχιση της ημερήσιας από του στόματος θεραπείας με σιλδεναφίλη (1,7 mg/kg BID) μέχρι τον επόμενο επανέλεγχο σε 2 μήνες και η γάτα έλαβε εξιτήριο. Ταυτόχρονα, συστήθηκε μηνιαία προληπτική θεραπεία με moxidectin spot-on για χρήση εφόρου ζωής. Δύο μήνες αργότερα, ο ιδιοκτήτης ανέφερε μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ότι η κατάσταση του σκύλου ήταν εξαιρετική. Τόσο η ανοχή στην άσκηση όσο και το μέγεθος της κοιλιάς είχαν ομαλοποιηθεί. Το sildenafil διακόπηκε 2 εβδομάδες πριν από την επικοινωνία μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, μετά από σταδιακή μείωση της ημερήσιας δόσης. Οι ιδιοκτήτες αποφάσισαν να μην επαναλάβουν την εξέταση. Ωστόσο, μία εβδομάδα αργότερα, ο ιδιοκτήτης ανέφερε την επανεμφάνιση της κοιλιακής διαστολής μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου. Μία εξέταση από τον παραπέμποντα κτηνίατρο επιβεβαίωσε την επανεμφάνιση της ασκίτη. Η εκ νέου έναρξη της θεραπείας με sildenafil (1.7 mg/kg, BID) οδήγησε σε λύση του κλινικού αυτού σημείου μέσα σε μία εβδομάδα. Μετά από αρκετούς μήνες, ο ιδιοκτήτης μείωσε την ημερήσια δόση του sildenafil (0.9 mg/kg, BID) λόγω οικονομικών λόγων, γεγονός που οδήγησε σε επανεμφάνιση της κοιλιακής διαστολής λόγω ασκίτη. Στη συνέχεια, η ημερήσια δόση αυξήθηκε ξανά (1.7 mg/kg, BID), γεγονός που οδήγησε σε λύση της κοιλιακής διαστολής. Οι ιδιοκτήτες ανέφεραν ότι το σκυλί ήταν κλινικά υγιές με καθημερινή χορήγηση από το στόμα sildenafil (1.7 mg/kg BID) 6 μήνες μετά την ημερομηνία που επιβεβαιώθηκε η εκρίζωση της μόλυνσης από το γαλλικό heartworm με εργαστηριακές εξετάσεις στο ίδρυμα του συγγραφέα. Στη συνέχεια, η επανεμφάνιση της ασκίτη έλαβε χώρα παρά την αμετάβλητη θεραπεία με sildenafil.