Ένας 55χρονος άνδρας, κοινωνικός πότης και τεχνικός υπάλληλος από επάγγελμα, παρουσιάστηκε στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο, Peradeniya (THP) στην κεντρική επαρχία της Σρι Λάνκα με ιστορικό πονοκεφάλου, σταδιακή μεταβολή του επιπέδου συνείδησης (LOC) και αλλαγές συμπεριφοράς διάρκειας 3 εβδομάδων. Προφανώς ήταν καλά πριν από 7 εβδομάδες και είχε πονοκέφαλο, λιποθυμία και εμετό στις 2 το πρωί ενώ εργαζόταν σε νυχτερινή βάρδια. Μετά την απώλεια συνείδησης του ασθενούς και την έλλειψη ανταπόκρισης. Την επόμενη μέρα το πρωί, άλλοι εργαζόμενοι που ήρθαν για την πρωινή βάρδια τον βρήκαν νυσταγμένο και λιγότερο ανταποκρινόμενο και τον πήγαν στο πλησιέστερο νοσοκομείο μετά από 6 ώρες αρχικών συμπτωμάτων. Κατά την εισαγωγή του, η κλίμακα κώματος του Glasgow (GCS) ήταν 9/15 και δεν υπήρχαν καθόλου εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Ήταν αιμοδυναμικά σταθερός και η αναπνευστική εξέταση ήταν φυσιολογική με φυσιολογικά ευρήματα οξυμέτρου παλμών. Συνέχισε να έχει εμετό και διάρροια τις επόμενες 48 ώρες. Ο πλήρης αριθμός του αίματος, ο ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR), η αντιδραστική πρωτεΐνη C (CRP), τα προφίλ του ήπατος και των νεφρών ήταν φυσιολογικά. Θεραπεύτηκε με 6 λίτρα οξυγόνου μέσω μάσκας προσώπου και αντιμετωπίστηκε ως τροφική δηλητηρίαση. Σταδιακά βελτιώθηκε και πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο την 4η ημέρα της εισαγωγής του και ήταν εντελώς φυσιολογικός κατά την έξοδο του. Μετά την έξοδο του ήταν ασυμπτωματικός και έκανε τις καθημερινές του δραστηριότητες κανονικά. Μετά από 1 μήνα αρχικών επεισοδίων, ανέπτυξε μειωμένη αυτοεξυπηρέτηση, έλλειψη ενδιαφέροντος για εργασία στην οποία ενδιαφερόταν πριν από την ασθένεια. Βρήκε ότι ήταν δύσκολο να εργαστεί ως τεχνικός υπάλληλος λόγω χαμηλής ενέργειας, λήθαργου, κακής συγκέντρωσης και μειωμένης μνήμης. Ήταν αποτραβηγμένος κατά καιρούς και ήταν λιγότερο επικοινωνιακός. Ενέκρινε την κακή του ύπνο και είχε χαμηλή διάθεση. Η κατάστασή του επιδεινώθηκε τις επόμενες 2 εβδομάδες και ανέπτυξε επεισοδιακό ακατάλληλο λόγο, σύγχυση, γενικευμένη ακαμψία του σώματος και ακράτεια ούρων και κοπράνων. Δεν ήταν σε θέση να αναγνωρίσει τα μέλη της οικογένειάς του και ανέπτυξε μειωμένο επίπεδο συνείδησης. Εισήχθη στο ΤΕΠ 7 εβδομάδες μετά την αρχική εμφάνιση. Κατά την εισαγωγή του στο ΤΕΠ, ήταν αιμοδυναμικά σταθερός με αρτηριακή πίεση 140/90. Κατά την νευρολογική εξέταση, ήταν νυσταγμένος με GCS 11/12 (Ε3, V3, Μ5). Οι μαθητές ήταν κανονικού μεγέθους και ανταποκρίνονταν καλά στο φως, και οι δύο οπτικοί φλοιοί ήταν κανονικοί, και όλα τα κρανιακά νεύρα ήταν φυσιολογικά. Είχε γενικευμένη ακαμψία με υπερρεφραιμία και αμφίπλευρη αντίδραση των εκτατών πελμάτων. Σταδιακά ανέπτυξε μάσκα σαν πρόσωπο, θετικό γλαύκωμα και πρωτόγονα αντανακλαστικά (αντανακλαστικό πιάσιμο). Η εξέταση της κατάστασης της νοητικής λειτουργίας (MMSE) δεν ήταν δυνατή λόγω της κατάστασης του ως άτομο με άνοια. Ο πλήρης έλεγχος αίματος, η εικόνα του αίματος, η ESR, η CRP, τα επίπεδα μαγνησίου και ασβεστίου στον ορό, το ήπαρ και το νεφρικό προφίλ ήταν φυσιολογικά (Πίνακας). Είχε φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα με φυσιολογικό 2D ηχοκαρδιογράφημα και η τροπονίνη Ι ήταν αρνητική. Το EEG του έδειξε έντονη γενικευμένη επιβράδυνση του υποβάθρου με πολυκεντρικά κύματα υψηλής έντασης και κύματα δέλτα που υποδηλώνουν σοβαρή εγκεφαλική δυσλειτουργία χωρίς επιληπτικές κρίσεις (Εικ. ). Η μη αντίθεση του εγκεφάλου έδειξε ότι η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου έδειξε ότι η λευκή ουσία του εγκεφάλου ήταν εμφανώς λευκή με στρογγυλεμένες κοιλίες και φυσιολογική απόφραξη του φλοιού και φυσιολογικό σύστημα κοιλίας χωρίς ενδείξεις ενδοκρανιακής αιμορραγίας (Εικ. ). Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό του ήταν φυσιολογικό και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό ήταν αρνητικό για βακτηριακές μελέτες (εξέταση μικροσκοπίας και καλλιέργεια) και ιικές μελέτες (HSV/Enterovirus/Flavivirus). Ο εγκέφαλος έδειξε διάχυτη υψηλή ένταση σήματος που αφορούσε την υποκορτική λευκή ουσία, τον στρογγυλεμένο φλοιό και το Globus pallidus σε εικόνες FLAIR και T2W (Εικ. ). Οι περιοχές αυτές έδειξαν υψηλά σήματα σε εικόνες DWI χωρίς σημαντικές αλλαγές που παρατηρήθηκαν στο ADC map (Εικ. ). Δεν υπήρχε ανώμαλη ενίσχυση αντίθεσης στις παραπάνω περιοχές. Το υπόλοιπο του εγκεφαλικού ημισφαιρίου, το σύστημα κοιλίας, ο εγκεφαλικός φλοιός και ο εγκέφαλος ήταν φυσιολογικά. Ενώ ερευνούσαμε αυτόν τον ασθενή (δείγμα περιστατικού) διαπιστώσαμε ότι ένα άλλο άτομο (2ο περιστατικό), που έκανε νυχτερινή βάρδια με τον ασθενή μας και κοιμόταν στο ίδιο δωμάτιο, εισήχθη επίσης με τον ασθενή μας στο ίδιο τοπικό νοσοκομείο με την αρχική εμφάνιση. Αυτός (2ο περιστατικό) είχε επίσης εμετό, διάρροια, ζαλάδα και ασταθή βάδιση, αλλά δεν άλλαξε το αισθητήριο. Κατά την εισαγωγή του στο τοπικό νοσοκομείο η ασταθή βάδιση του (2ο περιστατικό) βελτιώθηκε και είχε εμετό και λίγα περισσότερα επεισόδια διάρροιας. Ήταν εντελώς φυσιολογικός την επόμενη μέρα και απολύθηκε από το νοσοκομείο με διάγνωση τροφικής δηλητηρίασης. Έκτοτε ήταν ασυμπτωματικός. Η περαιτέρω έρευνα αποκάλυψε ότι συνέβη άλλη μία περίπτωση στο ίδιο μέρος μετά από 2 εβδομάδες από την αρχική περίπτωση όταν 8 εργαζόμενοι που ήρθαν από το κεντρικό τους γραφείο (Κολόμπο) κοιμήθηκαν στο ίδιο δωμάτιο και όλοι τους αρρώστησαν μετά από περίπου 3 ώρες παραμονής εκεί. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα ήταν πονοκέφαλος και ζαλάδα που τα βίωσαν και οι 8 εργαζόμενοι. Έξι από αυτούς είχαν ασταθή βάδισμα και τέσσερις από αυτούς έπεσαν στο έδαφος όταν προσπάθησαν να περπατήσουν. Πέντε από αυτούς βίωσαν λήθαργο και ναυτία και δύο είχαν εμετό. Απώλεια συνείδησης βίωσαν τρεις ασθενείς και η διάρκεια της απώλειας συνείδησης (LOC) ήταν λιγότερο από 5 λεπτά σε δύο από αυτούς και περίπου 20 λεπτά για τον άλλον. Παρόλο που ήταν αδύνατον να ανακαλέσουν την συνακόλουθη κρίση οι άλλοι, ένας είχε ακράτεια ούρων και κοπράνων κατά την διάρκεια της LOC. Τρεις άνθρωποι είχαν διάρροια και δύο βίωσαν αίσθημα καύσου στο λαιμό. Όλοι τους απομακρύνθηκαν και δύο έγιναν εντελώς φυσιολογικοί μέσα σε 30 λεπτά. Δύο ασθενείς από τους τρεις που ανέπτυξαν LOC έγιναν ασυμπτωματικοί μετά από 12 ώρες και αντιμετωπίστηκαν με οξυγόνο μάσκας προσώπου και άλλη υποστηρικτική φροντίδα στο ίδιο τοπικό νοσοκομείο. Όλα τα συμπτώματα εκτός από τον πονοκέφαλο που βίωσαν οι άνθρωποι που είχαν LOC περίπου 20 λεπτών υποχώρησαν μετά από 24 ώρες και ο πονοκέφαλός τους διήρκεσε για 3 ημέρες. Ο υπόλοιπος ασθενής είχε πονοκέφαλο για 3 ημέρες παρόλο που τα αρχικά συμπτώματά του ήταν ήπια. Όλοι τους απολύθηκαν από το τοπικό νοσοκομείο το ίδιο απόγευμα. Μετά από αυτό το περιστατικό, οι αρχές εξέτασαν τον χώρο εργασίας και διαπίστωσαν ότι υπήρχε πρόσφατα εγκατεστημένη γεννήτρια πετρελαίου στο ισόγειο του διώροφου κτιρίου, όπου κοιμόνταν όλα τα θύματα (ασθενείς). Διαπιστώθηκε ότι η γεννήτρια δεν λειτουργούσε σωστά και εξέπεμπε μονοξείδιο του άνθρακα όταν ήταν ενεργοποιημένη. Και στις δύο περιπτώσεις, υπήρξε διακοπή ρεύματος που απαιτούσε την παραγωγή ρεύματος από αυτήν την προβληματική γεννήτρια. Στη συνέχεια, εντοπίσαμε όλα τα εκτεθειμένα θύματα και τα εξετάσαμε, συμπεριλαμβανομένου του ατόμου που εμφάνισε συμπτώματα στην αρχική περίπτωση με τον ασθενή μας (δείκτη κρούσματος), μετά από 8 εβδομάδες από την αρχική έκθεση. Όλοι τους ήταν νευρολογικά φυσιολογικοί και όλοι είχαν φυσιολογική απεικόνιση εγκεφάλου με μαγνητική τομογραφία. Ανάλογα με το διαθέσιμο ιστορικό, την εξέταση, την επιδημιολογία της εμφάνισης και τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας του εγκεφάλου, έγινε η διάγνωση των καθυστερημένων νευροψυχιατρικών επιπτώσεων από την έκθεση σε μονοξείδιο του άνθρακα. Του προσφέρθηκε υποστηρικτική αγωγή. Ξεκίνησε θεραπεία με Sinemet (καρβιδόπα-λεβοντόπα) μέχρι τη μέγιστη δόση χωρίς εμφανές θεραπευτικό όφελος. Δοκιμάστηκε επίσης η δεξαμεθαζόνη χωρίς προφανές αποτέλεσμα. Σταδιακά χειροτέρευε τις επόμενες 2 εβδομάδες, εμφάνισε αθετοειδείς κινήσεις των ποδιών και των χεριών και έφτασε σε μια κατάσταση άκαμπτου ακινητικού μουγγού. Δεν μπορούσε να ανταποκριθεί σε οποιαδήποτε διέγερση και εμφάνισε ακόμη και μια θέση σαν διακόσμηση. Η ασθένειά του περιπλέχθηκε με πνευμονία από εισρόφηση και πέθανε σχεδόν μετά από 3 εβδομάδες από την εισαγωγή του. Η νεκροψία έδειξε ότι υπήρχαν ενδείξεις πνευμονίας κυρίως στον δεξιό πνεύμονα και διάστικτες αιμορραγίες στην υποκορτική λευκή ουσία του εγκεφάλου. Οι ιστολογικές εξετάσεις όλων των οργάνων ήταν φυσιολογικές συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου. Όλοι οι άλλοι που είχαν ιστορικό έκθεσης παρακολουθήθηκαν για 1 έτος και ήταν εντελώς ασυμπτωματικοί μετά από 1 έτος από την αρχική εμφάνιση.