Ένας 49χρονος άνδρας που είχε παρουσιάσει πυρετό και ρίγη για μισή μέρα εισήχθη στο νοσοκομείο της κομητείας Σανγκλίν στην επαρχία Γκουαζσί της Κίνας στις 19 Δεκεμβρίου 2016. Έδειξε επιπλέον συμπτώματα συμπεριλαμβανομένου πονοκεφάλου, πόνους στο σώμα και βήχα (Πίνακας). Όταν ρωτήθηκε για το ιστορικό του ταξιδιού του, ενημέρωσε τον γιατρό ότι είχε περάσει ένα χρόνο και τρεις μήνες στη Γκάνα (8/15/2015-11/10/2016) και επέστρεψε σπίτι του πριν από 39 ημέρες. Εξήγησε ότι κατά τη διάρκεια της παραμονής του στη Γκάνα, είχε παρουσιάσει δύο επεισόδια ελονοσίας (άγνωστης ποικιλίας)· το τελευταίο του επεισόδιο ελονοσίας ήταν περίπου πριν από μισό χρόνο και τις δύο φορές είχε αυτοθεραπευθεί με φάρμακα αρτεμισινίνης. Κατά την εισαγωγή του, ζύγιζε 70,2 kg, η θερμοκρασία του ήταν 38,0 °C και ο καρδιακός ρυθμός του, η αρτηριακή πίεση και ο αναπνευστικός ρυθμός ήταν 92 παλμοί/λεπτό, 91/60 mmHg και 20 αναπνοές/λεπτό, αντίστοιχα. Με το πρόσφατο ιστορικό ταξιδιού του, έγινε λήψη φλεβικού αίματος για γενική αιματολογική και χημική ανάλυση και χρησιμοποιήθηκε σταγόνα αίματος για να γίνει μια λεπτή κηλίδα για τη διάγνωση ελονοσίας με μικροσκοπία. Η μικροσκοπική εξέταση του αίματος που βάφτηκε με τη μέθοδο Giemsa αποκάλυψε παράσιτα P. vivax. Οι εξετάσεις αίματος έδειξαν αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων (14,25 × 109/L· εύρος αναφοράς 4–10 × 109), αναλογία ουδετερόφιλων (85,0%· 43–76%) και αντιδραστική πρωτεΐνη C (142,29 mg/L). Ο ασθενής ήταν συνειδητός και γνώριζε το χρόνο, τον τόπο και το πρόσωπο. Δεν ήταν αφυδατωμένος, χλωμός ή σε αναπνευστική δυσχέρεια. Δεδομένου ότι δεν είχε σοβαρά συμπτώματα, διαγνώστηκε με απλή ελονοσία τύπου vivax. Πέρασε τρεις ημέρες στο νοσοκομείο της κομητείας και του χορηγήθηκε θεραπεία με από του στόματος CQ για τρεις ημέρες (συνολικά 1550 mg). Για να βοηθήσει την ταχύτερη επίλυση των συμπτωμάτων, του χορηγήθηκε ενδοφλέβια (IV) ένεση αρτεσουνέτου (συνολική δόση 420 mg· αρχική δόση 120 mg· ακολούθως διαιρούμενη σε πέντε δόσεις των 60 mg σε διάστημα 12 ωρών). Εν τω μεταξύ, αφού επιβεβαιώθηκε ότι ήταν φυσιολογικός για G6PD, ξεκίνησε μια θεραπεία 8 ημερών με PQ (22,5 mg/ημέρα). Ο πυρετός εξαφανίστηκε μέσα σε μία ημέρα και η ελονοσία εξαφανίστηκε μέσα σε δύο ημέρες. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο την τέταρτη ημέρα με οδηγίες για επισκέψεις παρακολούθησης σε περίπτωση επανεμφάνισης των συμπτωμάτων. Η χορήγηση των υπόλοιπων πέντε ημερών PQ ήταν άμεση παρατήρηση θεραπείας (DOT) από το προσωπικό του τοπικού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΠΕΝ) για να εξασφαλιστεί η συμμόρφωση. Η δεύτερη επίθεση του εμπύρετου παροξυσμού συνέβη 58 ημέρες αργότερα στις 15 Φεβρουαρίου 2017, και εισήχθη ξανά στο νοσοκομείο της κομητείας με παρόμοια συμπτώματα όπως και στην πρώτη επίθεση και διαγνώστηκε με ελονοσία από P. vivax με μικροσκοπία (Πίνακας). Ο ασθενής δεν είχε φύγει από την επαρχία Guanxi κατά τη διάρκεια των 58 ημερών μεταξύ αυτών των δύο επιθέσεων. Νοσηλεύτηκε για έξι ημέρες και έλαβε θεραπεία με τον ίδιο συνδυασμό CQ/PQ, μαζί με έντεκα ενδοφλέβιες ενέσεις αρτεσουνάτης (συνολική δόση 660 mg σε διάστημα 12 ωρών). Δεδομένου ότι ο γιατρός δεν ήταν σίγουρος αν αυτή η επανεμφάνιση οφειλόταν σε αντίσταση στην χλωροκίνη ή σε πιθανή μικτή μόλυνση με P. falciparum, κατά την έξοδό του του δόθηκαν τρεις ημέρες επιπλέον αγωγής με βάση την αρτεμισίνη (ACT), αρτεσουνάτη-αμοδιακίνη, η οποία έχει διαφορετικό φάρμακο αμινοκινολίνης. Τόσο η ACT όσο και η PQ χορηγήθηκαν ως DOT από το τοπικό προσωπικό του CDC. Εκατόν δεκατρείς ημέρες αργότερα, στις 8 Ιουνίου 2017, υπέστη τρίτη επίθεση επιβεβαιωμένης ελονοσίας P. vivax και νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο της κομητείας για έξι ημέρες. Έλαβε την ίδια θεραπεία όπως και για τη δεύτερη επίθεση συμπεριλαμβανομένου του DOT των 8 ημερών PQ. Στο σπίτι, έλαβε περαιτέρω θεραπεία με τρεις ημέρες μιας διαφορετικής ACT, διυδροαρτεμισινίνη-πιπερακίνη. Ογδόντα οκτώ ημέρες αργότερα, στις 4 Σεπτεμβρίου 2017, είχε μια τέταρτη επιβεβαιωμένη επίθεση ελονοσίας τύπου vivax. Αυτή τη φορά δεν νοσηλεύτηκε, ενώ του συνταγογραφήθηκε το ίδιο σχήμα CQ/PQ μαζί με τρεις ημέρες από του στόματος θεραπεία με διυδροαρτεμισίνη-πιπερακίνη. Όλες οι θεραπείες έγιναν στο σπίτι και επιβλέπονταν από το τοπικό προσωπικό του CDC. Παρόλο που μετά την επιστροφή του από την Γκάνα, ο ασθενής ζούσε όλο αυτό το διάστημα σε περιοχή χωρίς ελονοσία, είχε την πέμπτη επίθεση ελονοσίας τύπου vivax 232 ημέρες αργότερα, στις 24 Απριλίου 2018, 491 ημέρες από την πρώτη επίθεση. Εισήχθη στο νοσοκομείο της περιοχής για τρεις ημέρες και του χορηγήθηκε ενδοφλέβια ένεση αρτεσουνάτης έξι φορές σε διάστημα 12 ωρών (120 mg σε κάθε μία από τις τρεις πρώτες ενέσεις και 60 mg σε κάθε μία από τις τρεις επόμενες ενέσεις). Δεν συνταγογραφήθηκε PQ, καθώς κρίθηκε ότι δεν ήταν αποτελεσματική. Αντιθέτως, έλαβε θεραπεία με αζιθρομυκίνη (500 mg/ημέρα) για επτά ημέρες. Κατά την έξοδο του, του χορηγήθηκαν τρεις επιπλέον ημέρες διυδροαρτεμισινίνης-πιπερακίνης. Κατά τη στιγμή της συνέντευξης, παρέμεινε υγιής για 330 ημέρες μετά από αυτό το τελευταίο επεισόδιο ελονοσίας τύπου vivax. Το φλεβικό αίμα συλλέχθηκε κατά τη στιγμή της διάγνωσης στην πρώτη, δεύτερη, τρίτη και πέμπτη επίθεση. Δείγματα αίματος χρησιμοποιήθηκαν για μοριακή διάγνωση και γονοτυπική ανάλυση στο εργαστήριο του Πανεπιστημίου Κουνμίνγκ. Για κάθε δείγμα, το συνολικό DNA ελήφθη από 0,2 ml φλεβικού αίματος χρησιμοποιώντας το κιτ προετοιμασίας μοριακού δείγματος PCR (Roche, Ελβετία) ακολουθώντας τις οδηγίες του κατασκευαστή και εκλούστηκε σε 100 μl νερού. Τα είδη Plasmodium αναγνωρίστηκαν με την μέθοδο της επικάλυψης PCR στοχεύοντας στα γονίδια 18S rRNA χρησιμοποιώντας ειδικά για το γένος και ειδικά για το είδος εκκινητές για P. falciparum, P. vivax, P. malariae και P. ovale []. Τα αποτελέσματα της PCR έδειξαν ότι όλα τα δείγματα ήταν θετικά μόνο για P. vivax (δεδομένα δεν παρουσιάζονται). Για να προσδιορίσουμε αν οι υποτροπές προκλήθηκαν από διαφορετικά στελέχη παρασίτων, προσδιορίσαμε τον γονότυπο του πολυμορφικού γονιδίου της επιφανειακής πρωτεΐνης του μεροζωϊδίου του P. vivax (PvMSP) 3α με τις μεθόδους της ένθετης PCR και του πολυμορφισμού του μήκους του θραύσματος περιορισμού (PCR/RFLP) που περιγράφηκαν νωρίτερα []. Η PCR του PvMSP3α από μόνη της ανίχνευσε ένα παρόμοιο μέγεθος ζώνης για τις τρεις πρώτες επιθέσεις, αλλά το προϊόν PCR από την πέμπτη επίθεση ήταν μικρότερο (Εικ. α). Η πέψη του PvMSP3α από την HhaI έδειξε τα ίδια μοτίβα περιορισμού για τις τρεις πρώτες επιθέσεις, ενώ η πέμπτη επίθεση ήταν σαφώς διαφορετική, υποδεικνύοντας ότι οι τρεις πρώτες επιθέσεις οφείλονταν πιθανώς στο ίδιο στέλεχος παρασίτου, ενώ η τελευταία επίθεση ήταν από ένα διαφορετικό στέλεχος παρασίτου (Εικ. β). Δεδομένου ότι η αποτελεσματικότητα του PQ για ριζική θεραπεία της ελονοσίας τύπου vivax επηρεάζεται από τη δραστηριότητα του CYP2D6 του ξενιστή, θέλαμε να προσδιορίσουμε αν η αποτυχία του PQ σε αυτή την περίπτωση μπορεί να συνδέεται με τις γονιδιακές παραλλαγές CYP2D6 που υποδεικνύουν ανεπαρκή μεταβολισμό του PQ. Οι μεταλλάξεις του μονού νουκλεοτιδίου (SNP) στο CYP2D6 προσδιορίστηκαν με PCR ενίσχυσης της πλήρους μήτρας του γονιδίου CYP2D6 χρησιμοποιώντας ένα ένζυμο υψηλής πιστότητας και αλληλούχιση των προϊόντων PCR, παρόμοια με μια μέθοδο που περιγράφηκε νωρίτερα ([]) Η PCR πραγματικού χρόνου εκτελέστηκε για να προσδιορίσει τον αριθμό αντιγράφων του γονιδίου CYP2D6 χρησιμοποιώντας μια μέθοδο που περιγράφηκε νωρίτερα ([]) και το αποτέλεσμα έδειξε ότι το γονίδιο CYP2D6 σε αυτόν τον ασθενή ήταν ένα αντίγραφο.