Ένα αγόρι ηλικίας 26 μηνών εισήχθη στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παιδιών του Ιδρύματος IRRCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, στο Μιλάνο της Ιταλίας, λόγω του αιφνίδιου εμφάνισης ταχέως αυξανόμενου οιδήματος του λαιμού, του προσώπου και του άνω κορμού του σώματος, λίγες ώρες νωρίτερα. Το ιατρικό ιστορικό του παιδιού ήταν χωρίς συμβάντα, εκτός από την εμφάνιση μη παραγωγικού βήχα δύο μήνες νωρίτερα και νυχτερινού διαλείποντος ήπιου πυρετού τις προηγούμενες 15 ημέρες. Η χορήγηση από του στόματος αμοξικιλίνης 50 mg/kg/ημέρα για 10 ημέρες δεν είχε καμία επίδραση στο βήχα ή τον πυρετό. Επιπλέον, δύο ημέρες πριν από την εισαγωγή, το παιδί είχε καταπιεί αρκετά φιστίκια πριν το παρατηρήσουν οι γονείς του. Μετά την εισαγωγή, ο ασθενής ήταν συνειδητός και προσανατολισμένος: το βάρος του ήταν 13 kg, η θερμοκρασία του σώματος 36,5°C, ο καρδιακός ρυθμός 120/min, ο αναπνευστικός ρυθμός 36/min, η αρτηριακή πίεση 98/62 mm/Hg, και ο κορεσμός του Ο2 97% στον αέρα. Η ψηλάφηση αποκάλυψε SE πάνω από τις πρησμένες περιοχές του δέρματος, και η εξέταση του αναπνευστικού συστήματος αποκάλυψε κροτάλισμα στο αριστερό μέρος του θώρακα χωρίς σημαντική ένδειξη μετατόπισης του μεσοθωρακίου. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων του καρδιαγγειακού και του κεντρικού νευρικού συστήματος ήταν φυσιολογικά. Οι εξετάσεις αίματος αποκάλυψαν φυσιολογική αιμοσφαιρίνη με μέτρια λευκοκυττάρωση (συνολικά λευκοκύτταρα 15.300 mm3, διαφορική καταμέτρηση: ουδετερόφιλα 61%, λεμφοκύτταρα 30%). Το επίπεδο της C-αντιδραστικής πρωτεΐνης ήταν 7 mg/L. Η ανάλυση αερίων του αρτηριακού αίματος έδειξε pH 7.41, pCO2 42 mm Hg και pO2 90 mmHg. Η ακτινογραφία θώρακα αποκάλυψε σημαντική διεύρυνση του αριστερού πνευμονικού κόλου με πνευμομεδιάστημα και SE (Εικόνα). Η εύκαμπτη οπτική βρογχοσκόπηση έγινε λόγω της υποψίας ότι το παιδί μπορεί να εισέπνευσε ένα φιστίκι. Αυτό απέκλεισε την παρουσία ξένου σώματος, αλλά έδειξε ότι ο αριστερός κύριος βρογχός ήταν μερικώς αποφραγμένος με πυώδες υλικό και ότι υπήρχαν σημαντικά σημάδια κοκκιωματώδους φλεγμονής στο τοίχωμα. Αυτό το υλικό αφαιρέθηκε και εστάλη στο εργαστήριο για ιστολογική και μικροβιολογική εξέταση. Η υπολογιστική τομογραφία με αντίθεση (CECT) του πνεύμονα επιβεβαίωσε το SE και το πνευμομεδιαστήνιο και αποκάλυψε διμερή ασθένεια των λεμφικών αδένων του ιλεού με διήθηση της γειτονικής ανατομικής δομής και σημαντική ρήξη του τοιχώματος του αριστερού πρωτεύοντος βρογχού που διευκόλυνε τη διέλευση του αέρα στο μεσοθωράκιο και τον υποδόριο ιστό (Εικόνα). Καθώς η δοκιμή φυματίνης και η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) για τη M. tuberculosis στο βρογχικό υλικό και στο γαστρικό υγρό ήταν θετικές, έγινε διάγνωση φυματίωσης και ανακαλύφθηκε ότι η μητέρα του παιδιού είχε μια κοιλότητα πνευμονικής φυματίωσης. Ένα πρόγραμμα από του στόματος θεραπείας με ισονιαζίδη (15 mg/kg/ημέρα), ριφαμπίνη (16 mg/kg/ημέρα), πυραζινamide (40 mg/kg/ημέρα) και εθαμβουτόλη (23 mg/kg/ημέρα) ξεκίνησε. Η SE εξαφανίστηκε περίπου μία εβδομάδα μετά την εισαγωγή, και μία εξέταση ελέγχου μετά από 10 ημέρες θεραπείας αποκάλυψε μία σημαντική αύξηση των επιπέδων της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης στον ορό (478 IU/L). Αυτό οδήγησε στην διακοπή της ριφαμπίνης μετά από 2 εβδομάδες από την αρχή της θεραπείας και η δόση της ισονιαζίδης μειώθηκε σε 10 mg/kg/ημέρα. Επιπλέον, λόγω ανησυχιών σχετικά με την αντοχή στα φάρμακα (αν και όταν η καλλιέργεια έγινε διαθέσιμη, το Μ. tuberculosis αποδείχθηκε πλήρως ευαίσθητο), προστέθηκε αμικασίνη (15 mg/kg/ημέρα). Τα κορτικοστεροειδή δεν προστέθηκαν στη θεραπεία. Μία αξιολόγηση του γαστρικού υγρού τέσσερις εβδομάδες μετά την αρχή της θεραπείας αποκάλυψε ότι η θεραπεία είχε εξαλείψει το Μ. tuberculosis. Η αμικασίνη διακόπηκε, το παιδί έλαβε εξιτήριο και προτάθηκε να συνεχίσει ένα σχήμα τριών φαρμάκων για συνολικά δύο μήνες ακολουθούμενο από ένα σχήμα δύο φαρμάκων για επτά μήνες, ενώ θα επιστρέφει περιοδικά για περαιτέρω ελέγχους.