Ο ασθενής ήταν ένας 79χρονος Ιάπωνας που ζούσε στο νοτιοδυτικό τμήμα της Ιαπωνίας. Υπέβαλλε αιμοκάθαρση για 4 χρόνια λόγω νεφροπάθειας τελικού σταδίου λόγω διαβήτη. Δούλευε σε ένα δάσος από μπαμπού που περιέβαλε το σπίτι του για 4 ημέρες ακριβώς πριν την εισαγωγή (ημέρα − 4 έως ημέρα − 1). Η ζάλη συνέβη την ημέρα − 1, και την επόμενη ημέρα, επισκέφθηκε μια τοπική κλινική (ημέρα 0). Μια εξέταση αίματος έδειξε θρομβοκυτταροπενία [αριθμός αιμοπεταλίων 71.000/μL (κανονικό εύρος 158.000-348.000/μL)] και αυξημένα ηπατικά ένζυμα [ασπαρτική τρανσαμινάση 287 U/L (κανονικό εύρος 13-30 U/L) και αλανίνη τρανσαμινάση 139 U/L (κανονικό εύρος 10-42 U/L)]. Παρουσιάστηκε διαταραχή συνείδησης, και στη συνέχεια παραπέμφθηκε και εισήχθη στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Ναγκασάκι την ίδια ημέρα (ημέρα 0). Κατά την εισαγωγή (ημέρα 0), ο ασθενής εμφάνισε υπνηλία με κλίμακα κώματος του Ιάπωνα 2-20 και κλίμακα κώματος του Γκλάσοου 14/15 (Ε3V5M6). Είχε θερμοκρασία σώματος 38,4 °C, αρτηριακή πίεση 141/75 mmHg, καρδιακό ρυθμό 84 παλμούς/λεπτό και αναπνευστικό ρυθμό 16 αναπνοές/λεπτό. Ο κορεσμός οξυγόνου ήταν 92% σε αέρα δωματίου. Ένα πρησμένο τσιμπούρι από την κατανάλωση αίματος ήταν προσαρτημένο στην επιφάνεια του δεξιού προκάρδιο (Εικ. ). Διαπιστώθηκαν ψηλαφητοί τραχηλικοί και βουβωνικοί λεμφαδένες στη δεξιά πλευρά. Είχε πολλαπλές κόκκινες κηλίδες χωρίς εξογκώματα στο αριστερό μηρό και ερύθημα που σχετίζεται με απολέπιση στη βουβωνική χώρα και στις δύο πλευρές. Η εξέταση του θώρακα/κοιλίας δεν αποκάλυψε ανωμαλίες. Δεν υπήρχε εμφανής δυσκαμψία του αυχένα. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων αίματος από την πρώτη εξέταση παρουσιάζονται στο πρόσθετο αρχείο. Η αιματολογική εξέταση έδειξε πανκυτταροπενία, με λευκοκύτταρα 1800/μL (κανονικό εύρος 3300-8600/μL), αιμοσφαιρίνη 10,9 g/dL (κανονικό εύρος 13,7-16,8 g/dL), και αιμοπετάλια 52.000/μL. Οι βιοχημικές εξετάσεις έδειξαν αύξηση των ηπατικών ενζύμων [ασπαρτική τρανσαμινάση 347 U/L, αλανίνη τρανσαμινάση 151 U/L, γ-γλουταμυλοτρανσφεράση 109 U/L (κανονικό εύρος 13-64 U/L), και γαλακτική αφυδρογονάση 878 U/L (κανονικό εύρος 124-222 U/L)]. Τα επίπεδα φερριτίνης και διαλυτής ιντερλευκίνης-2 στον ορό ήταν 2627 ng/mL (κανονικό εύρος 40-465 ng/mL) και 2135 U/mL (κανονικό εύρος 127-582 U/mL), αντίστοιχα. Παρατηρήθηκε αιμοφαγοκύττωση σε δείγματα οστών. Η καλλιέργεια αίματος δεν έδειξε μικροοργανισμούς. Παρατηρήθηκε δεξιά μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια σε ακτινογραφία θώρακα και κοιλίας/υπερηχογράφημα με αντίθεση. Δεν παρατηρήθηκαν ιδιαίτερα μη φυσιολογικά ευρήματα σε μη υπερηχογραφημένη κεφαλή, ηλεκτροκαρδιογράφημα ή ηχοκαρδιογράφημα. Κατά την εισαγωγή (ημέρα 0), οι διαφορικές διαγνώσεις περιλάμβαναν τις λοιμώξεις από ΣΦΤΣ και τις ρικεττασιακές λοιμώξεις. Σύμφωνα με τη θεραπεία για τις σοβαρές ρικεττασιακές λοιμώξεις, ξεκινήσαμε έγχυση μινοκυκλίνης (200 mg/ημέρα) και λεβοφλοξασίνης (500 mg/ημέρα) σε συνδυασμό με μετάγγιση αιμοπεταλίων και χορήγηση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης θρομβομονάδας (8320 U/ημέρα) (Εικ. ). Χορηγήθηκε ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη ως συμπληρωματική θεραπεία. Την ημέρα 1, η απώλεια των αισθήσεων προχώρησε γρήγορα και συνέβη γενικευμένη κρίση με αναπνευστική ανεπάρκεια. Η αναπνοή του υποστηρίχθηκε με μηχανικό αερισμό και ξεκίνησε συστηματική διαχείριση, συμπεριλαμβανομένης της συνεχούς αιμοδιαδιήθησης, σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Ξεκίνησε επίσης η χορήγηση μερεπενέμης (3 g/ημέρα). Την ημέρα 2, η δοκιμή ποσοτικής αντίστροφης μεταγραφικής πολυμεράσης πραγματικού χρόνου για τον ιό ΣΦΤΣ, η οποία εκτελέστηκε όπως περιγράφεται προηγουμένως [], ήταν θετική (5,97 log10 αντίγραφα/mL) στον ορό. Επιπλέον, η δοκιμή qRT-PCR για το τσιμπούρι που είχε δαγκώσει τον ασθενή ήταν θετική (βλ. πρόσθετο αρχείο). Δεν ανιχνεύθηκε κανένα Rickettsiaceae, συμπεριλαμβανομένων των Orientia tsutsugamushi και Rickettsia japonica, με τη μέθοδο διπλής πραγματικού χρόνου PCR [] χρησιμοποιώντας δείγματα αίματος και εσχάρας. Δώσαμε 200 mg/ημέρα υδροκορτιζόνης από την 2η ημέρα, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων αυξήθηκαν σημαντικά την 4η ημέρα, και η μινοκυκλίνη, η levofloxacin και τα παρασκευάσματα ανοσοσφαιρίνης διακόπηκαν. Επειδή τα β-D-γλυκάνες αυξήθηκαν στα 131,1 pg/mL (δοκιμασία MK-II, αρνητική τιμή κατωφλίου < 20 pg/mL) και το αντιγόνο Aspergillus και το αντιγόνο Candida ήταν θετικά με τιμή 4,6 για το αντιγόνο Aspergillus (αρνητική τιμή κατωφλίου < 0,5), το κεντρικό φλεβικό καθετήρα αντικαταστάθηκε και ξεκίνησε η θεραπεία με caspofungin 70 mg/ημέρα (σχήμα). Μετά από αυτό, το αντιγόνο Cryptococcus στο ορό ήταν θετικό (τιμή 1:1), και λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα τριχοσπορίωσης, το voriconazole 280 mg/ημέρα προστέθηκε στο θεραπευτικό σχήμα. Την 5η ημέρα, το επίπεδο του SFTSV RNA στο ορό έφθασε σε μέγιστο (9,31 log10 αντίγραφα/mL) και έπειτα μειώθηκε. Την 6η ημέρα, εμφανίστηκε σοβαρή μεέλα. Η ενδοσκόπηση του κατώτερου γαστρεντερικού συστήματος έδειξε βλεννώδη και αιματηρά κόπρανα, εντερικό οίδημα και σοβαρή αιμορραγία του ορθού. Μια καλλιέργεια κοπράνων εντόπισε την Candida glabrata. Την 8η ημέρα, τα β-D-γλυκάνες αυξήθηκαν περαιτέρω σε 425,5 pg/mL, και μια καλλιέργεια αίματος εντόπισε την Candida glabrata. Ως εκ τούτου, θεωρήσαμε ότι συνέβη βακτηριακή μετατόπιση από το έντερο. Η caspofungin και η voriconazole μετατράπηκαν σε λιποσωμική αμφετομυκίνη Β 250 mg/ημέρα, και το meropenem μετατράπηκε σε θεραπεία συνδυασμού tazobactam/piperacillin και vancomycin. Τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων κορυφώθηκαν την 8η ημέρα, μετά την οποία τείνουν να μειωθούν. Μετά την 12η ημέρα, η μετάγγιση αιμοπεταλίων έγινε περιττή. Επειδή η μειωμένη συνείδηση συνεχίστηκε ακόμη και μετά την διακοπή του ηρεμιστικού, η εγκεφαλοπάθεια ήταν ύποπτη. Μια οσφυονωτιαία παρακέντηση έγινε την 13η ημέρα, και το CSF αποκτήθηκε. Η qRT-PCR του CSF για την ανίχνευση του SFTSV ήταν θετική με τιμή 4,10 log10 αντίγραφα/mL. Την 16η ημέρα, το επίπεδο του SFTSV-RNA στο ορό έπεσε κάτω από το ανιχνεύσιμο επίπεδο. Την 31η ημέρα, ο ασθενής απομακρύνθηκε από την μονάδα εντατικής θεραπείας, και το επίπεδο συνείδησης βελτιώθηκε περίπου ένα μήνα μετά την έναρξη της ασθένειας. Υπήρχε ένα πρησμένο δεξιό μασχαλιαίο λεμφοκύτταρο στην πρώτη εξέταση, το οποίο παρέμεινε πρησμένο μετά την εξαφάνιση των ιών από το αίμα (σχήμα). Ωστόσο, δεν μπορέσαμε να κρίνουμε αν το SFTSV παρέμεινε στο λεμφοκύτταρο επειδή δεν πραγματοποιήσαμε βιοψία λεμφοκυττάρων. Παρόλο που η αξονική τομογραφία θώρακος κατά την εισαγωγή δεν έδειξε σαφή ευρήματα πνευμονίας, εντοπίστηκαν διηθητικές σκιές στη βασική περιοχή και των δύο πνευμόνων με αξονική τομογραφία θώρακος την 9η ημέρα (εικ. ). Στο υγρό πλύσης των κυψελών που ελήφθη την 21η ημέρα, τα ουδετερόφιλα ήταν κυρίαρχα στο κυτταρικό κλάσμα, αλλά δεν ανιχνεύτηκαν γενικά είδη βακτηρίων, πιθανώς επειδή είχαν ήδη χορηγηθεί αντιμικροβιακά ευρέος φάσματος. Εντούτοις, ανιχνεύτηκαν αντιγόνο Cryptococcus (τίτλος; 1:2), αντιγόνο Aspergillus (τιμή 8,6) και RNA του SFTSV (2,51 log10 αντίγραφα/mL), και καλλιεργήθηκε Aspergillus niger από το υγρό πλύσης των κυψελών. Επομένως, εικάσαμε ότι η μυκητιασική πνευμονία προκλήθηκε από παροδική ανοσοκαταστολή που προκλήθηκε από τη μόλυνση με τον ιό SFTSV και τη συνεχιζόμενη χορήγηση λιποσωμικής αμπτοτερίνης Β. Η αξονική τομογραφία θώρακος την 30ή ημέρα έδειξε ότι οι διηθητικές σκιές ήταν οργανωμένες συνολικά. Η λιποσωμική αμπτοτερίνη Β και η tazobactam/piperacillin διακόπηκαν στις ημέρες 37 και 42, αντίστοιχα. Παραμένει μια ελαφριά θολότητα του εδάφους, αλλά οι διηθητικές σκιές βελτιώθηκαν την 51η ημέρα. Παρόλο που τα β-D-γλυκάνες παρέμειναν υψηλά και το αντιγόνο Aspergillus ήταν θετικά θετικό, δεν υπήρξε υποτροπή της ασπεργίλλωσης ή της κανιδαιμίας. Το RNA του ιού SFTSV ανιχνεύθηκε επίμονα στο πτύελο μέχρι την 71η ημέρα παρά την εξαφάνιση του αίματος την 16η ημέρα. Αφού επιβεβαιώθηκε ότι το RNA του ιού SFTSV έγινε αρνητικό στο πτύελο την 127η ημέρα, σταματήσαμε να εφαρμόζουμε προφυλάξεις απομόνωσης στα σταγονίδια του ασθενούς.