Ένας 18χρονος λευκός άνδρας με ιστορικό 6 μηνών δυσφορίας και οίδημα στο αριστερό γόνατο. Μια ακτινογραφία και μαγνητική τομογραφία του αριστερού γόνατος αποκάλυψε έναν μεγάλο, μερικώς ορυκτοποιημένο όγκο στη μεσαία διατομή της κνήμης. Στο παρελθόν του, ο ασθενής είχε διαγνωστεί κατά τη γέννηση με στένωση της αορτής και πρωτοπαθή λεμφοίδημα. Η αγγειοπλαστική με διαστολή μπαλονιού εκτελέστηκε με επιτυχία την 13η ημέρα της ζωής του. Η μετέπειτα καρδιακή ιατρική διαχείριση περιελάμβανε τη νιφεδιπίνη μεταξύ των ηλικιών 4 και 9 ετών. Αυτό αργότερα μετατράπηκε σε ατενολόλη λόγω λεμφοίδημα. Το φαινότυπό του ήταν σύμφωνο με μια παραλλαγή του συνδρόμου Irons-Bianchi ή λεμφοίδημα τύπου Milroy. Περαιτέρω λεπτομέρειες του ιατρικού ιστορικού και της θεραπείας του περιγράφονται αλλού []. Οι γενετικές εξετάσεις μέχρι σήμερα έχουν αποδειχθεί αρνητικές για παθογόνες παραλλαγές, συμπεριλαμβανομένου του «πάνελ γονιδίων ερυθρών κυττάρων» και των 23 γονιδίων στο «πάνελ Rasopathy», αν και εντοπίστηκαν ετεροζυγωτικές παραλλαγές αβέβαιης κλινικής σημασίας στο γονίδιο FAT4 (c.8290A > C και c.12070C > T). Είχε επίσης λάβει τοπική χορήγηση βλεομυκίνη και ακιτρετίνης για επίμονες φυσαλίδες από φυσαλίδες. Ο ασθενής δεν είχε οικογενειακό ιστορικό συγγενών συνδρόμων, αλλά υπήρχε ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου των νεφρών, του καρκίνου του δέρματος, του καρκίνου του εντέρου και του καρκίνου του μαστού σε συγγενείς δευτέρου βαθμού. Οι απλές ακτινογραφίες έδειξαν μια ασαφή, διαπερατή, ακτινοδιαφανή βλάβη, με κέντρο την εγγύς μεταδιαφύση της κνήμης. Υπήρχε ένα παθολογικό κάταγμα (Εικ. ). Υπήρχε οπίσθια-μεσαία καταστροφή του φλοιού με παρακείμενες περιοχές οστεοποίησης. Υπήρχε ένδειξη χαμηλής πυκνότητας στη μεσαία μάζα μαλακών ιστών, που ανέδειξε την πιθανότητα ύπαρξης λιπώδους μήτρας. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) έδειξε ότι ο όγκος γέμισε τη μυελική κοιλότητα της εγγύς επιφύσεως της κνήμης, είχε ασαφή περιθώρια και διέσχιζε τη φάση επεκτείνοντας την υποαρθρική επιφάνεια, αλλά δεν υπήρχε ενδοαρθρική επέκταση (Εικ. ). Εκτεταμένη καταστροφή του μέσου φλοιού συνδέθηκε με μια σχεδόν περιφερική μυτερή μάζα μαλακών ιστών που είχε εκτοπίσει τη μυϊκή μάζα του μοσχαριού και το νευροαγγειακό νεύρο του γόνατος. Ο όγκος διέκοψε τη βαθιά περιτονία και τη μεσοστελεθριακή μεμβράνη. Η βλάβη είχε ετερογενές ισοεντατικό σήμα σε εικόνες με βαρύτητα T1 και υψηλό σήμα σε εικόνες με βαρύτητα T2. Περιοχές με υψηλό ισοεντατικό σήμα καταπιέστηκαν σε ακολουθίες κορεσμού λίπους, υποστηρίζοντας μια εν μέρει λιπώδη μήτρα. Μια παθολογική κάταγμα ήταν σαφώς ορατή που εκτεινόταν εγκάρσια σε όλη την εγγύς κνήμη. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με φθοροδεοξυγλυκόζη (FDG) που ενσωματώθηκε με την τομογραφία υπολογιστών (PET/CT) επιβεβαίωσε μια ασαφή εγγύς βλάβη της κνήμης με μεσαία καταστροφή του φλοιού και μια μεγάλη μάζα μαλακών ιστών που περιείχε περιοχές εξασθένησης λίπους και οστεοποίησης (Εικ. α). Ο όγκος έδειξε έντονη πρόσληψη FDG με τυπική τιμή πρόσληψης (SUV) 17,1 και μια ζώνη σχετικής φωτοπανείας στην περιοχή του μη μετατοπισμένου παθολογικού μεταταρσίου κατάγματος. Μια περαιτέρω εστίαση της σημαντικά αυξημένης πρόσληψης FDG με SUV 13,5 παρατηρήθηκε σε μια πλευρική εγγύς βλάβη της κνήμης που θεωρήθηκε ότι αντιπροσωπεύει μεταστατική νόσο (Εικ. β). Οκτώ μικροί αμφίπλευροι πνευμονικοί όζοι (μέγιστο 4 mm) παρατηρήθηκαν επίσης στην τομογραφία PET/CT που ήταν σύμφωνη με μεταστάσεις στους πνεύμονες. Δεν υπήρχε λεμφαδενοπάθεια και δεν παρατηρήθηκε βλάβη λίπους ή άλλου μαλακού ιστού. Η ιστολογία μιας βιοψίας της κνήμης αποκάλυψε έναν πολλαπλασιασμό κακοήθων κυττάρων που είχαν κενοτοπιώδες κυτταρόπλασμα και μεγάλους άτυπους πλειομορφικούς πυρήνες (Εικ. ). Υπήρχαν κενοτοπιώδη κύτταρα όγκων και πολυάριθμα μικρά κύτταρα τύπου λιποβλαστών με ένα μόνο κυτταροπλασματικό κενοειδές λίπος και υπερχρωματικούς πυρήνες καθώς και καφέ κύτταρα τύπου λίπους με πολλά μικρά κενοειδή λίπη (Εικ. α, β). Υπήρχαν συχνές μιτωτικές μορφές, πολλές από τις οποίες ήταν άτυπες. Δεν υπήρχε ένδειξη οστεοειδούς σχηματισμού. Υπήρχε διήθηση σπογγώδους οστού και απόδειξη λεμφοαγγειακής εισβολής. Η ανοσοϊστολογική ανάλυση έδειξε ότι τα κακοήθη κύτταρα εξέφραζαν έντονα το FABP4/aP2 [, ] ένα δείκτη διαφοροποίησης λιποκυττάρων και το UCP1 [–], ένα δείκτη καφέ λιπώδους ιστού (Εικ. γ, δ). Δεν υπήρχε έκφραση των S100, της δεσμίνης, του λείου μυός/ακτίνης του μυός, της μυογενίνης, των CD34, CD31, CD30, CD45, της κυτοκερατίνης, του επιθηλιακού μεμβρανικού αντιγόνου, του CD99 ή του CD117. Η κυτταρογενετική ανάλυση έδειξε ότι δεν υπήρχε ένδειξη ενίσχυσης του MDM2 ή του CDK4. Τα μορφολογικά και ανοσοϊστοχημικά χαρακτηριστικά θεωρήθηκε ότι ταιριάζουν περισσότερο με τη διάγνωση πρωτοπαθούς πλειομορφικού λιποσαρκώματος οστού. Ο ασθενής έλαβε θεραπεία με δύο κύκλους χημειοθεραπείας πολλαπλών παραγόντων, που περιλάμβαναν μεθοτρεξάτη, δοξορουβικίνη και σισπλατίνη (MAP), σύμφωνα με την κλειστή ευρωπαϊκή αμερικανική δοκιμή για το οστεοσάρκωμα (EURAMOS). Το βασικό προθεραπευτικό 2Δ διαθωρακικό ηχοκαρδιογράφημα ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων με κλάσμα εξώθησης 70%. Ο ασθενής ανέχθηκε καλά τη χημειοθεραπεία με κλινική βελτίωση μετά από 2 κύκλους χημειοθεραπείας, όπως αποδείχθηκε από τη σημαντική μείωση της χρήσης αναλγησίας. Η προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία έδειξε μείωση του διαστήματος της μεγάλης πρωτοπαθούς αριστερής βλάβης του μηρού αλλά αύξηση του μεγέθους και του διαστήματος της δεξιάς βλάβης του μηρού. Η προεγχειρητική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων έδειξε μια ασυμφωνία στην εξαιρετική μεταβολική απόκριση στη χημειοθεραπεία neoadjuvant τόσο στον πρωτοπαθή όγκο όσο και στις μεταστατικές βλάβες. Η πρόσληψη FDG μειώθηκε σημαντικά στον πρωτοπαθή όγκο του μηρού από 17,1 σε 2,7 και η εστίαση στο μηρό και το δεξιό οστό του μηρού έδειξε μόνο υποβάθρου δραστηριότητα. Η πλειοψηφία των διμερών πνευμονικών οζιδίων είχε επίσης επιλυθεί. Η ασθενής υποβλήθηκε σε απλή χειρουργική εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου στην εγγύς κνήμη και της βλάβης στην απομακρυσμένη μηριαία με ανακατασκευή με χρήση ενός συνδεδεμένου απομακρυσμένου μηριαίου και προσθιοπίσθιας κνήμης (Stanmore Implants, UK) (Εικ. ). Κατά την επέμβαση, ο αριστερός πρωτοπαθής όγκος κνήμης διαπιστώθηκε ότι ήταν κίτρινος και νεκρωτικός· γέμισε την οστεώδη κοιλότητα και είχε εξαπλωθεί μέσω του οστού στον φλοιό και στα επικαλυπτικά μαλακά μόρια. Ένα δεύτερο κίτρινο ογκίδιο ήταν παρόν στην αριστερή απομακρυσμένη μηριαία. Ιστολογικά, η εκτομή της κνήμης περιείχε μόνο μια μικρή ποσότητα υπολειμματικού βιώσιμου όγκου που ήταν μορφολογικά και ανοσοϊστοχημικά παρόμοιος με αυτόν που παρατηρήθηκε στη βιοψία. Υπήρχε εκτεταμένη (> 95%) νέκρωση του όγκου ως συνέπεια της νεοαδυνάτου χημειοθεραπείας. Η μετεγχειρητική επικουρική χημειοθεραπεία θεωρήθηκε κατάλληλη σε αυτή την περίπτωση λόγω της εξαιρετικής ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία. Καθώς η συνήθης καρδιακή αξιολόγηση έδειξε μια ασυμπτωματική σημαντική μείωση στο κλάσμα εξώθησης (70-53%), η επικουρική χημειοθεραπεία άλλαξε σε 5 κύκλους ιφοσφαμίδης και ετοποσίδης, λόγω της προηγούμενης αναφερόμενης δραστηριότητας της ιφοσφαμίδης στο λιποσάρκωμα. 12 μήνες μετά τη χειρουργική εκτομή των τραυματισμών της κνήμης και του μηρού, η ασθενής είναι καλά χωρίς ενδείξεις μετάστασης ή υποτροπής στην κλινική και ακτινολογική (συμπεριλαμβανομένης της σάρωσης) παρακολούθηση.