Ένας 55χρονος προηγουμένως υγιής άνδρας από τη δυτική επαρχία της Σρι Λάνκα εισήχθη στο Νοσοκομείο Διδασκαλίας του Κολόμπο Νότου (CSTH) 18 ώρες μετά από δάγκωμα HNV. Αρχικά αντιμετωπίστηκε σε περιφερειακό νοσοκομείο και αργότερα μεταφέρθηκε καθώς ήταν ανορεκτικός για 8 ώρες. Είχε επίσης εμετό και χαλαρά κόπρανα. Εμφανίστηκαν σημάδια από δάγκωμα στο πέμπτο αριστερό δάχτυλο με πόνο, ελάχιστο οίδημα και δύο φουσκάλες στο πίσω μέρος του ποδιού. Το φίδι που είχε θανατωθεί αναγνωρίστηκε από τον ιατρό ως HNV. Ήταν συνειδητός και λογικός με παλμό 100 bpm, αρτηριακή πίεση 150/100 mmHg και κορεσμό οξυγόνου 98%. Δεν υπήρχε τάση αιμορραγίας ή νευρολογικές εκδηλώσεις. Ο χρόνος πήξης του αίματος στο κρεβάτι ήταν λιγότερο από 20 λεπτά κατά την εισαγωγή στο περιφερειακό νοσοκομείο και 18 ώρες όταν τον είδαν στο CSTH. Δεν χορηγήθηκε πολυδύναμο αντίδοτο καθώς είναι αναποτελεσματικό στην εξουδετέρωση της τοξικότητας του HNV και φέρει υψηλό κίνδυνο παρενεργειών. Οι αρχικές αιματολογικές εξετάσεις αποκάλυψαν αιμοσφαιρίνη 13,2 g/dl, λευκά αιμοσφαίρια 14,1 × 109/L, αιμοπετάλια 68 × 109/L, νάτριο ορού 143 mmol/L, κάλιο ορού 4,2 mmol/L και κρεατινίνη ορού 3,2 mg/dl. Τη δεύτερη μέρα, οι αιματολογικές εξετάσεις αποκάλυψαν αιμοσφαιρίνη 10,5 g/dl, λευκά αιμοσφαίρια 14,1 × 109/L και αιμοπετάλια 58 × 109/L, χρόνο πήξης ολικού αίματος > 20 λεπτά, PT/INR 1,7 (εύρος αναφοράς: < 1,1) και APTT 48 s (30–40s). Συνολική χολερυθρίνη 62,14 μmol/L (5–21) με άμεση χολερυθρίνη 10,08 μmol/L (< 3,4), αλανινική αμινοτρανσφεράση ορού (ALT) 171 U/L (10–40), ασπαρτική αμινοτρανσφεράση ορού (AST) 808 U/L (10–35), κρεατινίνη κινάση (CK) 750 U/L (15–105), λακτάση ορού 2370 U/L (230–460) και κρεατινίνη ορού 409 μmol/L (70–120). Η εικόνα του αίματος αποκάλυψε κατακερματισμένα ερυθρά αιμοσφαίρια και θρομβοπενία που υποδηλώνουν μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία (MAHA). Ενόψει της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας (TMA), του χορηγήθηκε φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα με τη βελτίωση του INR και του APTT. Ο ασθενής ξεκίνησε αιμοδιύλιση λόγω οξείας βλάβης των νεφρών (AKI). Την 3η ημέρα, έγινε ταχύπνοια με υπο-κορεσμό και τα αέρια αίματος αποκάλυψαν pH 7.21, PCO2 45 mmHg, PO2 31 mmHg HCO3 12.4 mEq/L. Εισήχθη σε αναπνευστήρα και ξεκίνησε μηχανικός αερισμός. Παρατηρήθηκε αιμορραγία μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα, αλλά δεν υπήρχε αιμορραγία από αλλού. Η ακτινογραφία θώρακα αποκάλυψε διμερή σκιαγράφηση των κυψελίδων που υποδήλωνε πνευμονικές αιμορραγίες (Εικ. ). Την ίδια στιγμή ο αριθμός των αιμοπεταλίων ήταν 56 × 109/L, INR 1.1, APTT 40 s, η θροβο-ελαστομετρία έδειξε μόνο ανεπάρκεια αιμοπεταλίων. Λόγω της απειλητικής για τη ζωή φύσης της κατάστασης, ξεκίνησε ενδοφλέβια θεραπεία με μεθυλοπρεδνιζολόνη 1 g με παλμική θεραπεία καθημερινά μαζί με FFP και μεταγγίσεις αιμοπεταλίων. Υπήρξε ταχεία βελτίωση της υποξίας με την επίλυση των αλλαγών στην ακτινογραφία θώρακα κατά τις επόμενες 48 ώρες. Διακόψαμε τη θεραπεία με στεροειδή μετά από 3 ημέρες καθώς δεν υπήρχε περαιτέρω αιμορραγία και οι αλλαγές στην ακτινογραφία θώρακα επιλύονταν (Εικ. ). Εξαιτίας της επίμονης ΤΜΑ, όπως αποδείχθηκε από την περαιτέρω πτώση της αιμοσφαιρίνης (8 mg/dl) και των αιμοπεταλίων (28 × 109/L), ξεκίνησε η αιμοδιάλυση και συνεχίστηκε για 6 κύκλους. Παρά την αποτελεσματική θεραπεία της ΤΜΑ, ο ασθενής ανέπτυξε ξηρή γάγγραινα των δακτύλων και των δύο ποδιών (Εικ. ). Η νεφρική λειτουργία δεν βελτιώθηκε και απαιτήθηκε μακροχρόνια αιμοδιάλυση συντήρησης. Υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση νεφρού 11 μήνες μετά το περιστατικό λόγω νεφρικής νόσου τελικού σταδίου.