Ένας 47χρονος Ιάπωνας άνδρας παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με δύσπνοια. Είχε σημαντικά αυξημένη αρτηριακή πίεση (205/129 mmHg) και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού (sCr): 11,6 mg/dL), και παραπέμφθηκε στο τμήμα μας για περαιτέρω διαχείριση. Ο ασθενής είχε ιστορικό αιματουρίας και οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ηλικία 8 ετών, και διαγνώστηκε με ΤΜΑ άγνωστης προέλευσης. Ανάρρωσε χωρίς ειδική θεραπεία και η νεφρική του λειτουργία δεν παρακολουθήθηκε. Ο ασθενής ξεκίνησε να κάνει ετήσιους ιατρικούς ελέγχους πριν από αρκετά χρόνια, και διαπιστώθηκε υπέρταση (αρτηριακή πίεση περίπου 180/100 mmHg) και ήπια νεφρική ανεπάρκεια (sCr 1,07 mg/dL 1 χρόνο πριν από την εισαγωγή), ωστόσο δεν επισκέφθηκε γιατρό. Ο ασθενής είχε ιστορικό κατανάλωσης 1500 ml μπύρας και καπνίσματος 20 τσιγάρων την ημέρα για 27 χρόνια. Υπήρχε οικογενειακό ιστορικό άτυπου αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου (aHUS) με μεταλλαγή του γονιδίου C3 (p.I1157T) στην ανιψιά του, η οποία είχε αρκετά επεισόδια αHUS στην παιδική της ηλικία. Παρόλο που το αHUS επανεμφανίστηκε όταν ήταν 28 ετών, ανάρρωσε αμέσως μετά από θεραπεία με εκουλιζουμάμπη Ο ασθενής ήταν ξύπνιος και σε εγρήγορση κατά την εισαγωγή. Το ύψος του ήταν 177 cm, και το σωματικό του βάρος ήταν 84,7 kg. Η αρτηριακή πίεση ήταν 205/129 mmHg, ο καρδιακός ρυθμός 92 παλμοί/min, και η θερμοκρασία του σώματος 36,8 °C. Είχε ολιγουρία, και η φυσική εξέταση αποκάλυψε χονδροειδείς κροταφικές αναπνευστικές διαταραχές και ήπιο οίδημα των ποδιών. Η ακτινογραφία θώρακα έδειξε μειωμένη διαπερατότητα και στις δύο κατώτερες πνευμονικές κοιλότητες, και παρατηρήθηκε διάχυτη υπερτροφία του μυοκαρδίου στην ηχοκαρδιογραφία. Το επίπεδο του εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου αυξήθηκε σε 1.282,7 pg/mL (κανονικό εύρος 0 – 18,4 U/L); ωστόσο, η αριστερή κοιλιακή εκροή διατηρήθηκε (65%). Τα ευρήματα αυτά υποδεικνύουν οξεία υπερτασική καρδιακή ανεπάρκεια. Μια νευρολογική εξέταση δεν αποκάλυψε εστιακά σημεία, και δεν υπήρχαν ευρήματα εγκεφαλικού εμφράγματος ή μικροαιμορραγίας στην μαγνητική τομογραφία της κεφαλής. Η βυθοσκόπηση έδειξε στάδιο ΙΙΙ στην ταξινόμηση του Keith-Wagener και στα δύο μάτια, συμπεριλαμβανομένων ευρημάτων αιμορραγίας του αμφιβληστροειδούς και μαλακών εξιδρωμάτων, τα οποία ήταν συμβατά με την οξεία υπερτασική καρδιακή ανεπάρκεια. Μια εργαστηριακή εξέταση αποκάλυψε τα εξής ()): κρεατινίνη ορού 11,57 mg/dL (κανονικό εύρος 0,65 – 1,07 mg/dL); ουρία ορού 106 mg/dL (κανονικό εύρος 8 – 20 mg/dL); ουρικό οξύ ορού 9,8 mg/dL (κανονικό εύρος 3,7 – 7,8 mg/dL); λακτάση ορού 816 U/L (κανονικό εύρος 124 – 222 U/L); αιμοσφαιρίνη 10,3 g/dL (κανονικό εύρος 13,7 – 16,8 g/dL); αριθμός αιμοπεταλίων 52,000/μL (κανονικό εύρος 158,000 – 348,000/μL). Τα ελάχιστα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και ο αριθμός αιμοπεταλίων κατά τη διάρκεια της κλινικής πορείας ήταν 9,0 g/dL και 51,000/μL, αντίστοιχα. Δεν έγινε μετάγγιση αίματος πριν ή μετά την εισαγωγή. Ένα επίχρισμα αίματος περιφερικής φλέβας αποκάλυψε 1% σχιστοκύτταρα (κανονικό εύρος < 1%). Η ανάλυση ούρων έδειξε πρωτεϊνουρία (6,23 g/gCr), 3+ αιμοσφαιρίνη (10 – 19 ερυθροκύτταρα/υψηλής ισχύος πεδίο), και διάφορα ιζήματα. Τα επίπεδα C3 και C4 ήταν 82 mg/dL (κανονικό εύρος 73 – 138 mg/dL) και 31 mg/dL (κανονικό εύρος 11 – 31 mg/dL), αντίστοιχα. Το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης ήταν κάτω από τα όρια ανίχνευσης. Μια δραστικότητα τύπου αποικοδομητή και μεταλλοπρωτεάσης με μοτίβα θρομβοσπονδίνης τύπου 13 (ADAMTS-13) ήταν 52% (κανονικό εύρος > 78%), και δεν ανιχνεύθηκε αναστολέας ADAMTS-13. Η δραστικότητα της ρενίνης στο πλάσμα και η συγκέντρωση αλδοστερόνης στο πλάσμα ήταν 13 ng/mL/h (κανονικό εύρος 0,3 – 2,9 ng/mL/h) και 285 pg/mL (κανονικό εύρος 29,9 – 159 pg/mL), αντίστοιχα. Με βάση αυτά τα ευρήματα, ο ασθενής διαγνώστηκε με δευτερογενή ΤΜΑ με mHTN. Η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση της νικαρδιπίνης ξεκίνησε ως αρχική θεραπεία για σοβαρή υπέρταση (). Το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό του ΤΜΑ και το οικογενειακό ιστορικό του αHUS υποδήλωσαν ότι η mHTN αναπτύχθηκε ως μέρος του αHUS. Ανταλλαγή πλάσματος πραγματοποιήθηκε για 3 ημέρες έως ότου ανιχνεύθηκαν βελτιώσεις στις αιματολογικές ανωμαλίες. Ωστόσο, το eculizumab δεν χορηγήθηκε επειδή ο ασθενής εξέφρασε ανησυχίες σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Η αιμοδιύλιση ήταν απαραίτητη για την ολιγουρία και την ουραιμία, αλλά αποσύρθηκε εντός 2 εβδομάδων. Η σοβαρή υπέρταση αντιμετωπίστηκε με πολλαπλά αντιυπερτασικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένου ενός αποκλειστή ασβεστίου (CCB) και ενός αποκλειστή υποδοχέα αγγειοτενσίνης (ARB). Η βιοψία νεφρού έγινε την 10η ημέρα μετά την εκδήλωση. Από τους 17 σπειράλους που εξετάστηκαν, οι 3 είχαν σφαιροειδείς αλλοιώσεις. Αν και δεν υπήρχαν εμφανείς θρόμβοι στα σπειράλια, παρατηρήθηκαν ισχαιμικές αλλοιώσεις (Α-Δ), οι οποίες πιθανώς να σχετίζονταν με στένωση των αρτηριών λόγω πάχυνσης του εσωτερικού χιτώνα (Ε, ΣΤ). Παρατηρήθηκε ατροφία των σωληναρίων και ιντερστειακή ίνωση στο 30% της περιοχής (Α). Η άμεση μικροσκοπική εξέταση με ανοσοφθορισμό δεν έδειξε εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών ή συμπληρωμάτων (C3 και C4) (Γ, Η). Παρατηρήθηκε ελαφρύ υποενδοθηλιακό οίδημα με ηλεκτρονική μικροσκοπία (I). Τα παθολογικά αυτά ευρήματα ήταν συμβατά με οξεία υπερτασική νεφροσκλήρυνση και επίσης με αHUS. Μετά την απόσυρση της αιμοδιύλισης, το επίπεδο της κρεατινίνης ορού μειώθηκε αργά (7,5 mg/dL) και ο ασθενής έλαβε εξιτήριο την 29η ημέρα. Στη συνέχεια, διενεργήθηκε γενετική ανάλυση στο γραφείο αHUS του Πανεπιστημίου του Τόκιο και διαπιστώθηκε η ίδια παθογόνος μετάλλαξη στο C3 (c.3470T>C, p.I1157T) όπως και της ανιψιάς του. Δεν διαπιστώθηκαν άλλες παθογόνες μεταλλάξεις σε γονίδια που σχετίζονται με το συμπλήρωμα ή το αντίσωμα anti-CFH. Η νεφρική λειτουργία βελτιώθηκε σταδιακά σε επίπεδο κρεατινίνης ορού 2,7 mg/dL υπό αντιυπερτασική θεραπεία για 2 χρόνια μετά το συμβάν. Δεν υπήρξε υποτροπή και η νεφρική λειτουργία διατηρήθηκε καθ' όλη τη διάρκεια της τριετούς παρακολούθησης.