Τον Νοέμβριο του 2008, μια κατά τα άλλα υγιής 60χρονη Καυκάσια γυναίκα παρουσιάστηκε στο τμήμα ωτορινολαρυγγολογίας λόγω περιορισμένης ρινικής αναπνοής από τη δεξιά πλευρά συνοδευόμενης από αιματηρή ρινική εκκένωση. Εκτός από την αμυγδαλεκτομή και τις μερικές οδοντοστοιχίες, το ιατρικό ιστορικό της, συμπεριλαμβανομένου του αλκοόλ και της νικοτίνης, ήταν φυσιολογικό. Η εξέταση με ρινικά speculum έδειξε έναν όγκο καλυμμένο με αιματηρά έκκριματα, που καταλάμβαναν πλήρως τον δεξιό ρινικό σωλήνα, χωρίς να υπάρχει λεμφαδενοπάθεια στον τράχηλο, η οποία διαπιστώθηκε με ψηλάφηση. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) αποκάλυψε απόκλιση του ρινικού διαφράγματος λόγω μιας μάζας 5 × 2.2 × 4.5 cm που βρισκόταν στο δεξιό ρινικό σωλήνα και το δεξιό ιγμόρειο, η οποία ήταν πολύ ύποπτη για κακοήθη προέλευση (Εικ. ). Ο όγκος αφαιρέθηκε με λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του ιγμόρειου. Με βάση τα ιστολογικά και ανοσοϊστοχημικά αποτελέσματα, που έδειξαν επιθηλιακή και μεσεγχυματική διαφοροποίηση (Εικ. ), και απουσία μοριακής μετατόπισης t(X,18), έγινε η διάγνωση ενός καρκινώματος κυτταροειδούς άξονα, που παλαιότερα ονομαζόταν καρκινοσάρκωμα (cT3 N0 M0). Μετά από αυτή τη διάγνωση, η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων/η τομογραφία υπολογιστών με 18F-φθοροδεοξυγλυκόζη (18F-FDG PET/CT) έδειξε μια μοναχική 1 × 1,3 cm υπολειμματική βλάβη στο δεξιό ρινικό πέρασμα που απαιτούσε χειρουργική επανεπέμβαση ακολουθούμενη από επικουρική ακτινοθεραπεία χωρίς επικουρική χημειοθεραπεία, οδηγώντας σε μια σωρευτική δόση ακτινοβολίας 61,1 gray (Gy) στο καρκινικό κρεβάτι. Κατά την παρακολούθηση τον Δεκέμβριο του 2009, κατά την κλινική εξέταση, ψηλαφήθηκε ένας μοναχικός, σταθερός όγκος κάτω από την αριστερή γνάθο. Με μαγνητική τομογραφία ανιχνεύθηκαν δύο σφαιρικοί λεμφαδένες μεγέθους 1,5 εκατοστών (Εικ. ) και με απεικόνιση 18F-FDG PET/CT αποδείχθηκε έντονη πρόσληψη σκιαγραφικής ουσίας. Πριν από την προγραμματισμένη τομή του αυχένα, τον Ιανουάριο του 2010, η ασθενής, η οποία προηγουμένως δεν είχε συμπτώματα, παραπονέθηκε για προοδευτική αστάθεια βάδισης συνοδευόμενη από ίλιγγο και ναυτία. Η λεπτομερής νευρολογική εξέταση αποκάλυψε κεντρικό νυσταγμό, αμφίπλευρη δυσδιαδιάχοκινησία, αποδυνάμωση των κάτω άκρων, αμφίπλευρη δυσμετρία κατά τη δοκιμασία δάχτυλο-μύτη, αταξική βάδιση και θετικό τεστ Romberg. Παρόλο που η ισχαιμία, η αιμορραγία, η κακοήθεια καθώς και άλλες μορφολογικές ανωμαλίες του εγκεφάλου και του εγκεφάλου αποκλείστηκαν αμέσως από την αξονική τομογραφία και την μαγνητική τομογραφία της κεφαλής, τα νευρολογικά συμπτώματα της ασθενούς επιδεινώθηκαν, καθιστώντας αναγκαία τη χρήση βοηθήματος βάδισης. Τον Φεβρουάριο, έγινε αριστερή τομή επιπέδου ΙΙ του τραχήλου και η ιστολογική εξέταση των ύποπτων λεμφαδένων επιβεβαίωσε την εντοπισμένη επανεμφάνιση του προηγουμένως περιγραφόμενου καρκινώματος κυττάρων σπειράματος. Μια σύντομη νευρολογική επανεκτίμηση επιβεβαίωσε την επιμονή των εγκεφαλικών συμπτωμάτων. Για να αποκλειστούν οι λοιμώδεις αιτίες και οι αυτοάνοσες διεργασίες, έγινε ορολογικός έλεγχος για σύφιλη και νόσο του Lyme, αλλά τα αποτελέσματα ήταν φυσιολογικά. Επιπλέον, έγιναν δύο διαδοχικές οσφυϊκές παρακεντήσεις, η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αποκάλυψε κυτταρικό αριθμό (ερυθροκύτταρα: 3/μl και 12/μl, μονοκύτταρα: λίγα, λεμφοκύτταρα: λίγα) και τη χημεία του ορού (συνολική πρωτεΐνη: 48 mg/dl και 44 mg/dl, γλυκόζη: 56 mg/dl και 57 mg/dl, γαλακτικό: 1,7 mmol/l και 1,8 mmol/l) εντός φυσιολογικών ορίων, απουσία κακοήθων κυττάρων. Ο έλεγχος με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης και ορολογίας για τους συνήθεις δοκιμασμένους ιούς (Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Ebstein-Barr virus, Cytomegaly virus, Tick-borne encephalitis virus, Enterovirus), πρωτόζωα (Toxoplasma gondii) και βακτήρια (Listeria, Borrelia) ήταν αρνητικός. Η μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης δεν έδειξε καμία μορφολογική ανωμαλία. Στη συνέχεια, το ορό του ασθενούς αναλύθηκε για ονευροεγκεφαλικά αντισώματα, προκειμένου να διερευνηθεί ο πιθανός ρόλος ενός παρανεοπλαστικού συνδρόμου σε αυτή την περίπτωση. Η παρουσία αντι-Hu αντισωμάτων αποδείχθηκε με μια δοκιμή με βάση τον ιστό για ενδοκυτταρικά αντιγόνα, χρησιμοποιώντας μια τεχνική με βάση την αβιτιν-βιοτίνη υπεροξειδάση σε κατεψυγμένες τομές του εγκεφάλου αρουραίων (τιτλοδότηση αντισωμάτων 1:2000, εικόνα /) και επιβεβαιώθηκε με μια επαναπροσδιορισμένη ανοσοδοκιμασία (ravo Diagnostika GmbH, Freiburg, Γερμανία). Οι δοκιμές νευρικής αγωγιμότητας αποκάλυψαν την παρουσία απομυελινωτικής καθώς και αξονικής πολυνευροπάθειας των κάτω άκρων, που επηρέαζε τους κινητικούς και αισθητικούς νευρώνες. Όσον αφορά όλα τα ευρήματα, η νευρολογική παρουσίαση του ασθενούς ταξινομήθηκε ως παρανεοπλαστική εγκεφαλοκήλη. Ελλείψει άλλων πιθανών νευροτοξικών παραγόντων στην ιστορία του ασθενούς, η πολυνευροπάθεια που τεκμηριώθηκε παράλληλα θεωρήθηκε επίσης παρανεοπλαστική προέλευσης σε συνδυασμό με ανιχνεύσιμα αντι-Hu αντισώματα στον ορό του ασθενούς. Ξεκίνησε η χημειοθεραπεία του αριστερού λαιμού με 64,6 Gy και ο ασθενής έλαβε δύο κύκλους χημειοθεραπείας με βάση την πλατίνα σε διαστήματα 21 ημερών από τον Μάρτιο του 2010. Υπό το πρίσμα της τεκμηριωμένης νευροπάθειας του ασθενούς, προτιμήθηκε η AUC (περιοχή κάτω από την καμπύλη) της καρβοπλατίνης 5 έναντι της σισπλατίνης για ταυτόχρονη χρήση με ακτινοθεραπεία λόγω του χαμηλότερου δυναμικού της για περιφερική νευροτοξικότητα. Η πλήρης ύφεση επιβεβαιώθηκε μετά από πολυμορφική θεραπεία του καρκίνου και οι δομικές εγκεφαλικές και εγκεφαλικές ανωμαλίες αποκλείστηκαν και πάλι με μαγνητική τομογραφία της κεφαλής. Μετά από αρκετούς μήνες, τα νευρολογικά συμπτώματα της ασθενούς, ειδικά η αταξία, είχαν φτάσει σε ένα επίπεδο και η ασθενής διατηρούσε την κινητική της ικανότητα με τη χρήση ενός τροχοφόρου περιπατητήρα. Σε τακτική βάση, πραγματοποιούνταν στενές διεπιστημονικές επισκέψεις παρακολούθησης στο τμήμα ογκολογίας και ωτορινολαρυγγολογίας. Η ασθενής παρέμεινε σε πλήρη ύφεση για τα επόμενα 3 χρόνια χωρίς επιδείνωση της αταξικής βάδισης ή του ιλίγγου. Η μελέτη παρακολούθησης του ορού αποκάλυψε μόνο μια ελαφρά μείωση του τίτλου αντι-αντισωμάτων (1:500). Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση σε υλικό βιοψίας του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων των λεμφαδένων (που δεν παρουσιάζεται) με βιοτινυλιωμένη αντι-αντισωμάτων IgG (που ελήφθη από αντι-αντισωμάτων θετικό ορό) έδειξε ισχυρή πυρηνική έκφραση του αντιγόνου Hu στην πλειοψηφία των κυττάρων του όγκου (Σχ. ). Ωστόσο, σε σύγκριση με τον πρωτοπαθή όγκο, οι μεταστάσεις των λεμφαδένων περιείχαν ένα σημαντικό κλάσμα αδιαφοροποίητων κυττάρων που χαρακτηρίζονται από διευρυμένο πυρήνα και διευρυμένο κυτταρόπλασμα. Καθώς οι νευρολογικές ενοχλήσεις της ασθενούς παρέμειναν σταθερές για περισσότερο από 3 χρόνια μετά την αποτελεσματική αντικαρκινική θεραπεία και λαμβάνοντας υπόψη τις μη ικανοποιητικές απαντήσεις στη θεραπεία που περιγράφονται στη βιβλιογραφία, αποφασίσαμε να μην προχωρήσουμε σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή σε πλάσμαφαίρεση.