Ένας 71χρονος Κινέζος, ο οποίος ήταν προηγουμένως υγιής, παρουσιάστηκε στην κλινική μας με ιστορικό 3 μηνών επεισοδιακού βήχα με παραγωγή παχύρρευστου κίτρινου φλέγματος. Αυτό συνοδεύτηκε από γενική κόπωση, υποκειμενικούς πυρετούς, απώλεια βάρους και νυχτερινές εφιδρώσεις. Τα συμπτώματα βελτιώθηκαν κάπως με αντιπυρετικά και κατασταλτικά του βήχα. Ένα μήνα πριν από την επίσκεψη, παρατήρησε ραβδώσεις από έντονο κόκκινο αιμόπτυση, γεγονός που τον οδήγησε να ζητήσει ιατρική φροντίδα. Λίγο μετά από μια αρχική ακτινογραφία θώρακα (CXR) που έδειξε μια κοιλότητα του αριστερού άνω λοβού, εύρημα που επιβεβαιώθηκε αργότερα από την αξονική τομογραφία (CT) (Εικόνα), παραπέμφθηκε στην κλινική θώρακα για περαιτέρω αξιολόγηση. Ο ασθενής γεννήθηκε και μεγάλωσε στην Κίνα, όπου έζησε και εργάστηκε ως κτηνίατρος για το μεγαλύτερο μέρος της ζωής του μέχρι που μετακόμισε στις ΗΠΑ το 1981. Είχε αρνητικό αποτέλεσμα για το παράγωγο καθαρού πρωτεϊνικού υλικού κατά την άφιξή του στις ΗΠΑ. Δεν είχε προηγούμενα ιατρικά προβλήματα και δεν λάμβανε κανένα φάρμακο κατά την επίσκεψη του. Αρνήθηκε οποιαδήποτε ιστορία χρήσης αλκοόλ, καπνού ή ψυχαγωγικών ναρκωτικών και δεν γνώριζε για άρρωστους ανθρώπους. Κατά την κλινική εξέταση, εμφανίστηκε νεότερος από την ηλικία που δήλωσε και δεν είχε εμφανή προβλήματα. Η εξέταση του ήταν σχετική μόνο για τους ήχους αναπνοής των βρόγχων πάνω από το αριστερό άνω ημιστήρο του θώρακα. Η ακτινογραφία θώρακος και η αξονική τομογραφία έδειξαν μια καλά καθορισμένη κοιλότητα στο αριστερό άνω λοβό με συναφή αντίθετη μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια. Λόγω της ύποπτης εμφάνισης της βλάβης, διατάχθηκε μια τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) μαζί με καλλιέργειες του φλέγματος. Η διαγνωστική βρογχοσκόπηση ή η βιοψία με διαδερμική βελόνα συζητήθηκαν με τον ασθενή και την οικογένειά του, αλλά δεν ήθελε να κάνει καμία επεμβατική εξέταση. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων έδειξε αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα στη βλάβη του αριστερού άνω λοβού καθώς και σε περιοχές των λεμφαδένων στο αντίθετο μεσοθωράκιο. Επιπλέον, μια περιοχή στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς έδειξε επίσης ένα ισχυρό σήμα που οδήγησε σε παραπομπή στην κλινική θυρεοειδούς. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το πρώτο δείγμα πτύελου ανέπτυξε ένα βακτήριο που ήταν επίσης παρόν στα δύο επόμενα δείγματα. Ενώ η αρχική υποψία ήταν για το Mycobacterium tuberculosis (TB) ή ένα μη φυματιώδες Mycobacterium, οι βιοχημικές μελέτες αναγνώρισαν το βακτήριο ως Tsukamurella pulmonis. Δεδομένου ότι οι λοιμώξεις με αυτόν τον οργανισμό μπορούν να εκδηλωθούν ως κοιλοτική πνευμονία, και δεδομένου ότι ο ασθενής παρέμεινε συμπτωματικός, αποφασίσαμε να τον ξεκινήσουμε με από του στόματος Rifabutin 300 mg καθημερινά και από του στόματος Levofloxacin 500 mg καθημερινά, ένα σχήμα που επιλέχθηκε με βάση το προφίλ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά (ο οργανισμός ήταν ανθεκτικός μόνο σε sulfas και τετρακυκλίνη) και τις διαθέσιμες κλινικές μελέτες σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς []. Μετά την έναρξη της θεραπείας, παρατήρησε σημαντική κλινική βελτίωση, μείωση του όγκου του φλέγματος και εξάλειψη της αιμόπτυσης. Κατόπιν σύστασης του ενδοκρινολόγου, έγινε βιοψία της θυρεοειδούς με αναρρόφηση, η οποία αποκάλυψε καρκίνωμα θυρεοειδούς. Δεδομένης της συνεχιζόμενης ανησυχίας μας σχετικά με την πνευμονική βλάβη και την έλλειψη ακτινογραφικής βελτίωσης μετά από 6 εβδομάδες αντιβιοτικής θεραπείας, ζητήθηκε από τον ασθενή και τελικά συμφώνησε να υποβληθεί σε βιοψία του αριστερού άνω λοβού του πνεύμονα με καθοδήγηση από το υπερηχογράφημα. Αυτή αποκάλυψε αδενοκαρκίνωμα που συνάδει με πρωτοπαθή πνευμονική προέλευση και συναφή νέκρωση ιστού χωρίς ενδείξεις μόλυνσης. Ενώ ο ιστός καλλιέργειας αναπτύχθηκε με τον οργανισμό Tsukamurella, ο οργανισμός δεν εντοπίστηκε σε τμήματα ιστού ή σε χρώσεις με όξινη αντίσταση των τμημάτων ιστού στα οποία απουσίαζαν φλεγμονώδεις αλλαγές. Παρόλο που η μετέπειτα σταδιοποίηση πρότεινε ότι ήταν υποκείμενη σε χειρουργική εκτομή, ο ασθενής επέλεξε ιατρική διαχείριση ενώ συνέχιζε τη θεραπεία για τη μόλυνση με Tsukamurella για συνολικά 6 μήνες. Ένα χρόνο μετά τον τελευταίο κύκλο χημειοθεραπείας του, ο ασθενής παραμένει σε ύφεση και τα δείγματα φλέγματος που ελήφθησαν κάθε 3 μήνες μετά την ολοκλήρωση της αντιβιοτικής θεραπείας δεν έδειξαν επανεμφάνιση του Tsukamurella. Το γένος Tsukamurella ανήκει στα αερόβια ακτινομύκητα και σχετίζεται φυλογενετικά με είδη των γενών Rhodococus, Mycobacterium και Nocardia. Μορφολογικά, η Tsukamurella είναι ένας ραβδοειδής, θετικός κατά Gram οργανισμός που στις περισσότερες περιπτώσεις παρουσιάζει ήπια χρώση ανθεκτική στα οξέα· σπανιότερα, μπορεί να εμφανίσει πιο ουσιαστική χρώση ανθεκτική στα οξέα παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στα είδη Mycobacterium. Στην καλλιέργεια, η ανάπτυξη της Tsukamurella απαιτεί επώαση για 48 ώρες σε αερόβιες συνθήκες και θερμοκρασίες μεταξύ 24 και 37°C. Όταν φυτεύεται σε άγαρ Lowenstein-Jensen, οι αποικίες Tsukamurella παρουσιάζουν μια τραχιά, κρεμώδη εμφάνιση και, μικροσκοπικά, οι οργανισμοί αυτοί τείνουν να είναι οργανωμένοι είτε σε αλυσίδες είτε σε πυκνά συμπλέγματα. Η παρουσίαση των πνευμονικών λοιμώξεων με Tsukamurella φέρει μια εντυπωσιακή ομοιότητα με το κλινικό σύνδρομο που παρατηρείται με μυκοβακτηριακές λοιμώξεις [,]. Κλινικά, οι ασθενείς μπορεί να παραπονούνται για επίμονο πυρετό, απώλεια βάρους, ανορεξία, παραγωγικό βήχα και αιμόπτυση. Η ακτινολογική απόδειξη των διηθήσεων του άνω λοβού δεν είναι ασυνήθιστη και, απουσία θεραπείας, μπορεί να εξελιχθούν σε νέκρωση ιστών και δημιουργία κοιλοτήτων. Οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν αρχικά κοιλοποριακές βλάβες, γεγονός που υποδηλώνει ταχύτερη πορεία σε αυτά τα άτομα [,]. Από την αρχική περιγραφή της μόλυνσης από Tsukamurella που συνέβη στο πλαίσιο της κυτταρικής πνευμονίας σε ασθενή που δεν ανταποκρίθηκε στην παραδοσιακή θεραπεία της φυματίωσης, έχουν περιγραφεί αναφορές άλλων κλινικών συνδρόμων, συμπεριλαμβανομένης της σήψης [], των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα [], της επιπεφυκίτιδας [] και των λοιμώξεων που σχετίζονται με ένα ξένο σώμα [], μεταξύ άλλων. Τα δείγματα πτύελου ενδέχεται να εμφανίζουν την παρουσία θετικών κατά Gram ράβδων, αλλά η ένταση της χρώσης με βακτήρια που είναι ανθεκτικά σε όξινο περιβάλλον είναι μεταβλητή, οδηγώντας συχνά σε σύγχυση με τη μυκοβακτηρίωση ή τη νικοτία, Έτσι, η σημασία της ακριβούς μικροβιολογικής διάγνωσης υπογραμμίζεται από το γεγονός ότι η Tsukamurella είναι ανθεκτική σε πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της φυματίωσης ή της μη φυματιώδους μυκοβακτηρίωσης, όπως η στρεπτομυκίνη, η κυκλοσερίνη, η ριφαμπίνη, η ισονιαζίδη, η εθαμβουτόλη, το p-αμινο σαλικυλικό οξύ και η καπρεομυκίνη μεταξύ άλλων []. Έτσι, η καθυστέρηση στη διάγνωση ή η ανεπαρκής θεραπεία ενδέχεται να προωθήσουν την εξέλιξη σε κυτταρική νόσο και τον κίνδυνο απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών, όπως η μαζική αιμόπτυση και η αναπνευστική διαταραχή. Παρόλο που δεν καταφέραμε να παρατηρήσουμε την φυσική παρουσία του οργανισμού στη βιοψία ιστού, ο οργανισμός αναπτύχθηκε από τους ιστούς καλλιέργειας υποδεικνύοντας ότι η απουσία οργανισμών μπορεί να οφείλεται σε χαμηλό βακτηριακό φορτίο ή/και σφάλμα δειγματοληψίας. Εξ όσων γνωρίζουν οι συγγραφείς, αυτή είναι η πρώτη αναφορά συνύπαρξης πρωτοπαθούς αδενοκαρκινώματος του πνεύμονα και του οργανισμού σε ανθρώπους. Παρά την έλλειψη αναφορών μιας τέτοιας συσχέτισης, αρκετοί ερευνητές έχουν αναφέρει ένα παρόμοιο συμβάν σε ασθενείς με φυματίωση. Δεδομένης της περιορισμένης κλινικής εμπειρίας με τις λοιμώξεις από τον οργανισμό, οι κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία δεν έχουν καθοριστεί καλά. Η επιλογή των αντιβιοτικών παρεμποδίζεται επειδή πολλά από τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της φυματίωσης ή των μη φυματιώδεις μυκοβακτηρίδια είναι αναποτελεσματικά για τον οργανισμό. Μια κοινή προσέγγιση για τη θεραπεία της κοιλοπνευμονίας λόγω του οργανισμού σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς περιλαμβάνει τη χρήση ριφαβουτίνης και φθοροκινολόνης για 6 έως 9 μήνες, με παρακολούθηση των καλλιεργειών του φλέγματος για τεκμηρίωση της βακτηριακής εκκαθάρισης. [] Μπορεί να είναι χρήσιμο να γίνουν μελέτες ευαισθησίας in vitro, ωστόσο, δεν υπάρχουν ερμηνευτικά σημεία αναφοράς για το γένος του οργανισμού. Το αν άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικές είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό δεν είναι σαφές αυτή τη στιγμή. Παρά τα περιορισμένα στοιχεία που υποστηρίζουν τη στρατηγική διαχείρισης μας, φαίνεται ότι ήταν αποτελεσματική στον έλεγχο της λοίμωξης του ασθενούς καθώς δεν ελήφθη κανένα αποδεικτικό στοιχείο επαναλαμβανόμενης ανάπτυξης μετά την ολοκλήρωση της περιόδου θεραπείας. Ωστόσο, οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να στοχεύουν στην καθιέρωση καλύτερων κατευθυντήριων γραμμών για να βοηθήσουν στην αποτελεσματική διαχείριση αυτής της λοίμωξης.