Ένας 70χρονος Ταϊλανδός με ιστορικό πρωτοπαθούς μυελοΐνωσης 5 ετών, υπέρταση, πνευμονική υπέρταση λόγω καρδιακής νόσου της αριστερής πλευράς, άσθμα και οστεοπόρωση, παρουσίασε ερυθηματώδη οίδημα στο αριστερό πόδι για 7 ημέρες (Εικ. ). Επίσης, παραπονέθηκε για πυρετό, δύσπνοια κατά την άσκηση και ορθοπνεία για 6 ημέρες. Είχε πολλά έλκη στο δεξί του πόδι για 10 ημέρες και έλαβε θεραπεία με κεφτριαξόνη για 3 ημέρες πριν από την εισαγωγή του στο νοσοκομείο. Έλαβε ρουξολιτινίμπη για τη θεραπεία πρωτοπαθούς μυελοΐνωσης για 4 χρόνια. Τα άλλα φάρμακά του περιλάμβαναν βαρφαρίνη, ομεπραζόλη, φουροσεμίδη, διλτιαζέμη, σπειρονολακτόνη, βισοπρολόλη και seretide evohaler για τις καρδιακές και πνευμονικές του ασθένειες. Η ρουξολιτινίμπη ξεκίνησε τον Νοέμβριο του 2015, αφού ο ασθενής ανέπτυξε πανκυτταροπενία μετά από θεραπεία με υδροξυουρία και αλλοπουρινόλη. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας με ρουξολιτινίμπη ήταν 48 μήνες και η πιο πρόσφατη δόση ήταν 20 mg/ημέρα. Ο ασθενής αρνήθηκε ότι κάπνιζε και ότι έπινε αλκοόλ. Δεν ανέφερε έκθεση σε χρήση φυτικών φαρμάκων ή ζώων και δεν είχε γνωστή επαφή με φυματίωση. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε χαμηλό πυρετό [θερμοκρασία (Τ) 38,3 °C], αρτηριακή πίεση (ΑΠ) 117/64 mmHg, παλμό 72/min, αναπνευστικό ρυθμό 24/min, κορεσμό οξυγόνου 85% σε αέρα δωματίου και 98% με οξυγόνο σε κάνουλα 3 λίτρων ανά λεπτό (LPM). Ήταν σε εγρήγορση, είχε ελαφρά ωχρότητα και είχε ταχύπνοια. Η καρδιαγγειακή εξέταση έδειξε διαστολή της σφαγίτιδας με απότομη και παρασπλαγνιακή διόγκωση, δυνατό Ρ2 και ακανόνιστο παλμό. Διαπιστώθηκαν λεπτές κρηπιδώσεις και στα δύο κατώτερα πεδία των πνευμόνων. Η κοιλιακή εξέταση αποκάλυψε ήπια σπληνομεγαλία. Παρατηρήθηκε ερυθηματώδης οίδημα του αριστερού ποδιού με ήπια ευαισθησία και πολλά έλκη στο δεξί πόδι με ελάχιστη έκκριση πύου. Η νευρολογική εξέταση και τα άλλα συστήματα ήταν φυσιολογικά. Η πλήρης καταμέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) αποκάλυψε αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) 21.130 κυττάρων/μL (81% ουδετερόφιλων, 9% σχήματος ταινίας, 5% μεταμυελοκυττάρων και 2% προμυελοκυττάρων), αιμοσφαιρίνη (Hb) επιπέδου 7.2 g/dL, αιμοπετάλια (PLT) αριθμού 536.000 κυττάρων/μL, ουρία αίματος (BUN) επιπέδου 23.9 mg/dL και κρεατινίνη ορού (SCr) επιπέδου 1.21 mg/dL. Οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας έδειξαν άμεση χολερυθρίνη (DBIL) επιπέδου 0.66 mg/dL, ολική χολερυθρίνη (TBIL) επιπέδου 0.45 mg/ dL, ασπαρτική τρανσαμινάση (AST) επιπέδου 16 U/L, αλανίνη τρανσαμινάση (ALT) επιπέδου 10 U/L, αλκαλική φωσφατάση (ALP) επιπέδου 84 U/L, λευκωματίνη (ALB) επιπέδου 2.8 g/dL και ολική πρωτεΐνη επιπέδου 5.4 g/dL. Η ανάλυση ούρων ήταν φυσιολογική. Η ακτινογραφία θώρακα (CXR) έδειξε διμερή διάχυτη διήθηση με αμβλύς κοστοφρενικούς γωνίες και αυξημένη καρδιοθωρακική αναλογία. Ένας από τους 2 καλλιέργειες αίματος του αναπτύχθηκε στρογγυλό βλαστημένο ζυμομύκητα την τέταρτη ημέρα μετά τη συλλογή αίματος, ο οποίος αναγνωρίστηκε ως C. neoformans (Εικόνα). Το αντιγόνο κρυπτοκοκκικού ιού ήταν θετικό σε τίτλο 1:2. Επιχειρήθηκε οσφυονωτιαία παρακέντηση, ωστόσο δεν συλλέχθηκε εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Την ημερομηνία εισαγωγής, η ασθενής έλαβε εμπειρική θεραπεία με ενδοφλέβια κεφταζιδίμη και αζιθρομυκίνη. Μετά το αποτέλεσμα της καλλιέργειας αίματος, προστέθηκαν ενδοφλέβια δεοξυχολική αμπτοτερίκη Β 50 mg/ημέρα (0,87 mg/kg/ημέρα) και από του στόματος φλουκοναζόλη 800 mg/ημέρα. Η ασθενής βελτιώθηκε. Στη συνέχεια, η ασθενής ανέπτυξε οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) και το αντιμυκητιασικό φάρμακο άλλαξε σε λιποσωμική αμπτοτερίκη Β 180 mg (3 mg/kg/ημέρα). Η ασθενής έλαβε θεραπεία επαγωγής με 28 ημέρες ενδοφλέβιας αμπτοτερίκης Β συν φλουκοναζόλη 800 mg/ημέρα, ακολουθούμενη από από του στόματος φλουκοναζόλη σε δόση 400 mg/ημέρα. Ωστόσο, το ροξιτοτίνμπ συνεχίστηκε. Μετά από 1 μήνα νοσηλείας και αντιμυκητιασικής θεραπείας, ο ασθενής ανέπτυξε νέο πυρετό και επιδείνωση της βλάβης στο αριστερό του πόδι. Ξεκίνησε ενδοφλέβια χορήγηση βανκομυκίνη για την εμπειρική θεραπεία της υποπτευόμενης ενδονοσοκομειακής λοίμωξης του δέρματος και των μαλακών μορίων. Πραγματοποιήθηκε βιοψία δέρματος στην βλάβη του αριστερού ποδιού. Η παθολογία του ιστού έδειξε φλεγματώδες κοκκίωμα που αφορούσε το δέρμα και το υποδόριο και που υποδήλωνε μυκοβακτηριακή λοίμωξη του δέρματος και των μαλακών μορίων, και η βαφή Ζίελ-Νίλσεν έδειξε πολυάριθμους όγκους που αντιστέκονταν στα οξέα (Εικ. ). Η καλλιέργεια μυκοβακτηρίων από τον ιστό έδειξε θετικά αποτελέσματα από τη βαφή που αντιστέκονταν στα οξέα, και η ταυτοποίηση του απομονωμένου οργανισμού με τη μέθοδο δοκιμής INNO-LiPA από το υγρό μέσο ήταν συμβατή με το M. haemophilum. Η αποικία μυκοβακτηρίων αναπτύχθηκε σε πλάκα σοκολάτας μετά από 42 ημέρες επώασης, αλλά δεν αναπτύχθηκε σε στερεό μέσο (Lowenstein-Jensen). Ο ασθενής έλαβε θεραπεία με λεβοφλοξασίνη 750 mg/ημέρα, ριφαμπικίνη 300 mg/ημέρα και εθαμβουτόλη 800 mg/ημέρα. Ωστόσο, ο ασθενής δεν βελτιώθηκε μετά από 7 ημέρες αντιμικροβιακής θεραπείας. Στη συνέχεια ανέπτυξε σηπτικό σοκ και απεβίωσε την 48η ημέρα της νοσηλείας του.