44χρονος Καυκάσιος άνδρας χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακών παθήσεων παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου με ιστορικό πόνου στο θώρακα δύο ωρών που ακτινοβολούσε προς το αριστερό χέρι και τη γνάθο. Αρνήθηκε κάθε προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακών παθήσεων. Δεν είχε ιστορικό καρδιακής νόσου, κατάχρησης ναρκωτικών και ανέφερε δύο καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (κατάχρηση καπνού και υπερλιπιδαιμία). Επιπλέον, αρνήθηκε κάθε προηγούμενο ιστορικό νοσηλείας όπου ενδέχεται να έλαβε επτιφιμπατίδη ή επτιφιμπατίδη. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα του έδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό με διάχυτη αύξηση του ST του δεύτερου, τρίτου, α-Φλεβοκομβικού, V3 έως V6 και αντανακλαστικές αλλαγές στο I, α-Φλεβοκομβικό (Σχήμα ) χωρίς συμβιβασμούς στην αιμοδυναμική (αρτηριακή πίεση 120/85 mmHg). Η πρώιμη διαχείρισή του περιελάμβανε θεραπεία με ενδοφλέβια μη κλασματοποιημένη επτιφιμπατίδη (5000 μονάδων bolus) ακολουθούμενη από έγχυση 18 μονάδων/kg/min, ασπιρίνη 325 mg, κλοπιδογρέλη 600 mg, ενδοφλέβια νιτρικά σε σταθερή έγχυση, β-αναστολείς (μετοπρολόλη 50 mg), ενδοφλέβια μορφίνη (4 mg) και οξυγόνο 2 l/min. Ο ασθενής είχε λευκοκύτταρα 11.000/mm3, αιμοσφαιρίνη 14.0 g/dL και αιμοπετάλια 220.000/mm3. Οι τιμές του χρόνου προθρομβίνης (PT) και του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Λόγω του γεγονότος ότι το νοσοκομείο δεν μπορούσε να εκτελέσει περιφερική στεφανιαία επέμβαση (PCI) ή να μεταφέρει τον ασθενή σε τριτοβάθμιο ίδρυμα σε λιγότερο από 120 λεπτά από την PCI (από την πόρτα έως τη βελόνα), αποφασίστηκε η χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας και έγινε (τενεκεδίνη 50 mg bolus) απουσία οποιωνδήποτε αντενδείξεων (απόλυτων ή σχετικών). Τα συμπτώματα 60 λεπτά μετά την ιατρική επαναγγείωση δεν υποχώρησαν, η αύξηση του ST παρέμεινε αμετάβλητη και δεν παρατηρήθηκαν αρρυθμίες επαναγγείωσης. Λαμβάνοντας υπόψη όλους τους παραπάνω λόγους, ο ασθενής μεταφέρθηκε αμέσως στο εργαστήριο καρδιακής καθετηριασμού της κλινικής μας για επείγουσα PCI. Η στεφανιογραφία έδειξε ότι η αριστερή κύρια στεφανιαία αρτηρία (LMCA) ήταν ένα ευρύ αθηρωματικό αγγείο χωρίς κρίσιμες στενώσεις, η αριστερή προσπέλαση αορτής (LAD) ήταν ένα σχετικά μεγάλο αγγείο με αραιές αθηρωματικές πλάκες και αποκάλυψε μια κρίσιμη στεφανιαία αρτηρία 70% αμέσως μετά την προέλευση μιας μεγάλης διαγώνιας διακλάδωσης (Σχήμα ). Η αριστερή περιφερική αρτηρία (LCx) είχε 70% στένωση στο επίπεδο της διχοτόμησης με την πρώτη αμβλεία περιθωριακή αρτηρία (Σχήμα ). Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία ήταν εντελώς αποφραγμένη με εναπομείναν θρόμβο (Σχήμα ), με ροή Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 0. Η προθεραπεία (ενδείξη κατηγορίας IIa) με επτιφιμπατίδη αποφασίστηκε λόγω της αυξημένης θρομβωτικής φορτίου της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA) για τουλάχιστον 1 ώρα ως συμπληρωματικό μέτρο πριν από την έναρξη της περιφερικής διαδερμικής στεφανιαίας αγγειοπλαστικής (PTCA). Ο ασθενής έλαβε ενδοφλέβια διπλή δόση 180 μg/kg επτιφιμπατίδης (σε διάστημα 5 λεπτών), ακολουθούμενη από έγχυση 2 μg/kg/min. Ένα stent PROMUS™ Element™ 3.0x24 mm χρησιμοποιήθηκε στην LAD με ένα πολύ ικανοποιητικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα (TIMI 3), η βλάβη της LCx αντιμετωπίστηκε επίσης με τη χρήση του stent PROMUS™ Element™ 3.0x24 mm επιτυγχάνοντας ένα εξαιρετικό αποτέλεσμα (TIMI 3). Στην δεξιά στεφανιαία αρτηρία χρησιμοποιήθηκε καθετήρας εξαγωγής θρόμβου (Thrombuster II) για την αφαίρεση του διακριτού, ενδοαυλικού ελαττώματος πλήρωσης που παρατηρήθηκε εντός της αρτηρίας που σχετίζεται με το έμφραγμα. Πραγματοποιήθηκαν πολλαπλές διελεύσεις για την αποκατάσταση της ροής και μια σημαντική ποσότητα φορτίου θρόμβου αναρροφήθηκε χρησιμοποιώντας ένα Thrombuster II 6-Fr. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε επιτυχή τοποθέτηση stent στην δεξιά στεφανιαία αρτηρία (εικόνα) με την τοποθέτηση ενός stent 3.0x32 mm PROMUS™ Element™ στο άκρο και ενός stent 3.0x20 mm PROMUS™ Element™ στο εγγύς άκρο. Όταν η ροή αποκαταστάθηκε στην RCA, ο ασθενής απαλλάχθηκε από τον πόνο και το ST segment του αυξήθηκε. Μεταφέρθηκε σε σταθερή κατάσταση στη μονάδα στεφανιαίας φροντίδας. Τα φάρμακα μετά την περιτοναϊκή στεφανιαία επέμβαση περιελάμβαναν ασπιρίνη 100 mg από του στόματος καθημερινά, ramipril 5 mg από του στόματος καθημερινά, succinate μεθοπρολόλης 50 mg από του στόματος καθημερινά, clopidogrel 75 mg από του στόματος καθημερινά, rosuvastastin 20 mg από του στόματος καθημερινά και η έγχυση eptifibatide επρόκειτο να συνεχιστεί για 18 ώρες. Περίπου τέσσερις ώρες μετά την περιφερική στεφανιαία παρέμβαση και την έναρξη της θεραπείας με επτιφιμπατίδη, ο ασθενής ανέπτυξε σοβαρή θρομβοπενία, με τον αριθμό των αιμοπεταλίων του να μειώνεται πάνω από 90% από την αρχική τιμή σε 15.000/mm3 ενώ το επίπεδο αιμοσφαιρίνης παρέμεινε σταθερό (Σχήμα). Ένα επίχρισμα περιφερικού αίματος δεν έδειξε σημάδια συσσωρεύσεων αιμοπεταλίων, αποκλείοντας την ψευδοθρομβοπενία και δεν υπήρχαν ενδείξεις μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής αναιμίας. Όλα τα αντιπηκτικά προϊόντα συμπεριλαμβανομένης της ηπαρίνης, της επτιφιμπατίδης καθώς και η διπλή αντιπηκτική θεραπεία (DAPT) διακόπηκαν για 48 ώρες λόγω της σοβαρής θρομβοπενίας 15.000/mm3, υπερβαίνοντας τον κίνδυνο πρόωρης θρόμβωσης με τον κίνδυνο θανατηφόρου αιμορραγίας όπως μια ενδοκρανιακή αιμορραγία που θα ανέστειλε την διπλή αντιπηκτική θεραπεία για ένα αόριστο χρονικό διάστημα. Επιπλέον, οι παράγοντες του ασθενούς για την οξεία θρόμβωση (<24 ώρες από την εμφύτευση) όπως η νεφρική ανεπάρκεια, ο διαβήτης και η χαμηλή εκτοξευτική συχνότητα δεν υπήρχαν στον ασθενή μας. [] Ο ασθενής στη συνέχεια παραπέμφθηκε στο τμήμα αιματολογίας μας. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων του ασθενούς έφθασε στο κατώτατο σημείο (5.000/mm3) περίπου 6 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας με επτιφιμπατίδη. Μια επαγόμενη από την ηπαρίνη θρομβοπενία (ΗΙΤ) [] αντισωματική δοκιμή παράγοντα αιμοπεταλίων 4 ήταν αρνητική [,]. Ο ασθενής παρακολουθείτο στενά για οποιαδήποτε αιμορραγικά συμβάντα. Τα αιμοπετάλια (5 πακέτα, συνολικά) μεταγγίστηκαν μέσα στις επόμενες 24 ώρες. Μετά τις μεταγγίσεις, ο αριθμός των αιμοπεταλίων αυξήθηκε από 5.000/mm3 σε 60.000/mm3. Στη συνέχεια, ο αριθμός των αιμοπεταλίων του ασθενούς συνέχισε να αυξάνεται (80.000/mm3) 48 ώρες μετά την έκθεση στην επτιφιμπατίδη, η οποία μας έδωσε τη δυνατότητα να επαναφέρουμε τόσο την ασπιρίνη όσο και την κλοπιδογρέλη. Ο ασθενής δεν έδειξε σημάδια ενεργού αιμορραγίας, μώλωπες, εκχυμώσεις ή πετέχειες κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και έλαβε εξιτήριο την πέμπτη ημέρα έχοντας αριθμό αιμοπεταλίων 182.000/mm3, χωρίς συμπτώματα.