Παρουσιάζουμε έναν 35χρονο άνδρα με προηγούμενη διάγνωση συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και νεφρίτιδας από λύκο. Πριν από τέσσερα χρόνια, ανέπτυξε σοβαρή ανεπάρκεια της αορτής δευτερογενώς σε δίγλωβη αορτική βαλβίδα, η οποία απαιτούσε χειρουργική επέμβαση τύπου Bentall-De Bono που περιελάμβανε τοποθέτηση μοσχεύματος αορτικής βαλβίδας από ύφασμα Dacron 28 mm στην ανερχόμενη αορτή συν βιολογική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας τύπου INC 26 mm που κατασκευάστηκε τοπικά. Ένα μήνα πριν από την εισαγωγή του, ξεκίνησε με οίδημα των κάτω άκρων και δύσπνοια. Λίγες ημέρες αργότερα, προστέθηκαν πυρετός και εφίδρωση. Μία εβδομάδα πριν από την εισαγωγή του, είχε τρία επεισόδια συγκοπής, το τελευταίο συνοδευόμενο από το σύνδρομο Stoke-Adams, γι’ αυτό και ήρθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών μας. Κατά την άφιξη, διαπιστώθηκε ότι είχε θερμοκρασία 99,8°F (37,7°C) και καρδιακό ρυθμό 40 b.p.m. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε έντονο ολόσυστολο φύσημα βαθμού ΙΙΙ/IV στην περιοχή της αορτής. Σε εργαστηριακές μελέτες, διαπιστώθηκε λευκοκύτταρα 17,3 × 109/L (κανονικό εύρος < 9,79 × 109/L), ουδετερόφιλα 14,6 × 109/L (κανονικό εύρος < 6,48 × 109/L), C-ρευστοειδής πρωτεΐνη 31 mg/L (κανονικό εύρος < 5 mg/L), Ν-τερμαλική (NT) προορμόνη BNP 8.180 μg/mL (κανονικό εύρος = 0 μg/mL) και Τ τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας 40,7 ng/L (κανονικό εύρος < 14) (). Λόγω των συμπτωμάτων και των βιοχημικών ευρημάτων, εισήχθη στη μονάδα στεφανιαίας φροντίδας για να αποκλειστεί η δυσλειτουργία της προσθετικής βαλβίδας και το πιθανό ΕΜ. Δύο ημέρες αργότερα, ανέπτυξε αορτικό κολποκοιλιακό αποκλεισμό που απαιτούσε προσωρινό βηματοδότη, με αποτέλεσμα μια αξιοσημείωτη μείωση των συμπτωμάτων χωρίς επιπτώσεις στη θερμοκρασία ή στους φλεγμονώδεις βιοδείκτες. Επτά ημέρες αργότερα, τοποθετήθηκε μόνιμος βηματοδότης. Εν τω μεταξύ, έγινε TTE που έδειξε αυξημένη κλίση ταχύτητας (μέγιστη κλίση ταχύτητας 4 m/s και μέση κλίση 37 mmHg) με ήπια κεντρική παλινδρόμηση χωρίς παραβαλβιδικές διαρροές. Δεν υπήρχαν ενδείξεις απόστημα αορτικής ρίζας ή βλάστησης (; βλ., και). Η αριστερή κοιλιακή εκροή διατηρήθηκε (68%). Οι βαλβίδες μιτροειδούς και τριγλώχινας είχαν ήπιες ανεπάρκειες. Έγινε συμπληρωματική TTE που δεν βρήκε ενδείξεις για ΕΜ (βλ.,). Συνεχίζοντας την προσέγγιση για ΕΜ, έγινε CTA χωρίς ενδείξεις για παραβαλβιδικές επιπλοκές, αλλά βρέθηκε έμφραγμα στο δεξιό νεφρό, το οποίο θεωρήθηκε πιθανό φαινόμενο εμβολισμού (). Σπινθηρογραφία με 99mTc-Ubiquicidin έγινε χωρίς ενδείξεις ανώμαλης πρόσληψης (). Ο ασθενής συνέχισε να έχει πυρετώδη επεισόδια και βρέθηκε B. licheniformis σε δύο από τις τέσσερις σειρές καλλιεργειών αίματος. Μια αξιολόγηση από το τμήμα λοιμωδών νοσημάτων οδήγησε στην απόφαση να ξεκινήσει η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση βανκομυκίνης εντός 48 ωρών από την εισαγωγή. Μέχρι εκείνη τη στιγμή, η τροποποιημένη ΚΔ κατηγοριοποίησε τον ασθενή ως «πιθανή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος» με τέσσερα δευτερεύοντα κριτήρια (θετική καλλιέργεια αίματος, αλλά που δεν πληροί τα κύρια κριτήρια, πυρετό, παρουσία εμβολικών φαινομένων και προδιάθεση). Ωστόσο, καμία μελέτη απεικόνισης δεν μπορούσε να αποδείξει τη λοίμωξη (TTE, TEE, CTA ή σπινθηρογραφία με 99mTc-ubiquicidin). Ως εκ τούτου, μετά τη σύσταση των κατευθυντήριων γραμμών του 2015 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, αποφασίστηκε να συμπληρωθεί με 18F-FDG-PET/CT, μια μη επεμβατική τεχνική πυρηνικής απεικόνισης, ως μέρος του πρωτοκόλλου διάγνωσης. Η ασθενής είχε επαρκή προετοιμασία 24 ώρες πριν από τη μελέτη με δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, υψηλή σε λιπαρά και πρωτεΐνες, αποφεύγοντας τις ενδοφλέβιες διαλύσεις γλυκόζης και παρατεταμένο 15ωρο νηστεία. Δεδομένου ότι η ασθενής είχε διαφορετικές πιθανές θέσεις μόλυνσης (χειρουργική επέμβαση Bentall-De Bono, προσθετική βαλβίδας και βηματοδότη), έγινε μελέτη PET ολόκληρου του σώματος σύμφωνα με το πρωτόκολλο για ασθενή με πυρετό άγνωστης προέλευσης. Οι εικόνες ανακατασκευάστηκαν με και χωρίς διόρθωση εξασθένησης. Αγοράστηκε επιπλέον ειδικό εγκεφαλικό κρεβάτι, αναζητώντας σηπτικούς εμβολισμούς. Οι εικόνες 18F-FDG έδειξαν ανώμαλα έντονη ετερογενή πρόσληψη στον προσθετικό δακτύλιο της αορτής με εστιακή πρόσληψη γύρω από τις ραφές της βαλβίδας και περιπροθετική επέκταση προς το ανιούσα μόσχευμα αορτής με μέγιστη τυπική τιμή πρόσληψης (SUVmax) 8,2 (). Το πρότυπο ήταν επίμονο σε εικόνες χωρίς διόρθωση εξασθένησης (NAC), αποκλείοντας τα τεχνητά φαινόμενα υπερδιόρθωσης. Οι μη εμπνευσμένες εικόνες CT έδειξαν μια κακώς οριοθετημένη βλάβη του περοβαλβιδικού μαλακού ιστού. Με αυτά τα ευρήματα, και σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του 2015 της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας, θεωρήσαμε την 18F-FDG-PET/CT ως κύριο κριτήριο της τροποποιημένης DC για τη διάγνωση της ΙΕ, που μας επιτρέπει να επαναταξινομήσουμε τον ασθενή προς μια διάγνωση «οριστικής ΙΕ» λόγω του B. licheniformis. Μετά από έλεγχο ευαισθησίας σε αντιμικροβιακά, ο οργανισμός αποδείχθηκε ευαίσθητος σε κεφαλοθίνη, γενταμυκίνη, κλινδαμυκίνη, βανκομυκίνη και τριμεθοπρίμη- σουλφαμεθοξαζόλη. Με βάση τις ευαισθησίες, η ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία προσαρμόστηκε με ενδοφλέβια τριμεθοπρίμη- σουλφαμεθοξαζόλη. Η περίπτωση συζητήθηκε και αποφασίστηκε ότι η χειρουργική θεραπεία δεν θα έπρεπε να πραγματοποιηθεί λόγω του υψηλού χειρουργικού κινδύνου και του γεγονότος ότι ο απομονωμένος παθογόνος οργανισμός που ήταν υπεύθυνος για την ενδοκαρδίτιδα είχε αργό ρυθμό ανάπτυξης και δεν υπήρχε ένδειξη βλάστησης ή περικαρδιακής εμπλοκής. Επιπλέον, ο πυρετός και οι φλεγμονώδεις βιοδείκτες είχαν μειωθεί. Ομοίως, τα συμπτώματα του ασθενούς βελτιώθηκαν σημαντικά μετά την εμφύτευση του καρδιακού βηματοδότη, γεγονός που υποδήλωνε ότι η κλινική αντιρρόπηση κατά την παρουσίαση ήταν δευτερεύουσα σε βαθμό κολπικής μαρμαρυγής. Με αυτά τα στοιχεία, αποφασίστηκε να συνεχιστεί η χορήγηση αντιβιοτικών από το στόμα για 4 εβδομάδες. Μετά την ύφεση του πυρετού, τη μειωμένη φλεγμονώδη απόκριση και τις αρνητικές καλλιέργειες αίματος, ο ασθενής έλαβε εξιτήριο σε καλή κλινική κατάσταση με την ένδειξη να συνεχίσει τα αντιβιοτικά για δύο εβδομάδες. Δύο μήνες αργότερα, πραγματοποιήθηκε μια παρακολούθηση TTE. Ο ασθενής ήταν σε καλή κλινική κατάσταση και η απεικόνιση έδειξε βελτίωση στην αυξημένη βαθμίδα ταχύτητας μέσω της πρόθεσης αορτικής βαλβίδας (μέγιστη βαθμίδα ταχύτητας 1,9 m/s, μέση βαθμίδα 8 mmHg), η οποία επιβεβαιώνει την ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία (; βλ.,).