Μια κατά τα άλλα υγιής 66χρονη γυναίκα παρουσιάστηκε στον οικογενειακό της γιατρό με δύο επεισόδια υπερκαλσιαιμίας και συναφή συμπτώματα κόπωσης, σύγχυσης, οπτικών αλλαγών και δυσκοιλιότητας. Το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό της ήταν θετικό για νεφρολιθίαση και μακροχρόνια κυστική μάζα στον αυχένα. Αυτό θεωρήθηκε ότι ήταν καλοήθης λεμφαγγειομάτωση που αφορούσε την αριστερή θωρακική έξοδο και παρακολουθήθηκε συντηρητικά με θωρακική χειρουργική επέμβαση από το 2010. Η πυκνότητα της οστικής της μάζας μειώθηκε πάνω από 17% από το 2012 έως το 2014. Την έστειλαν στα επείγοντα περιστατικά όπου είχε διορθωμένο ασβέστιο ορού (Ca) 4,54 (2,2–2,7) mmol/L και παραθυρεοειδική ορμόνη (PTH) 125 (1,2–5,8) pmol/L. Εισήχθη και σταθεροποιήθηκε με ενδοφλέβια χορήγηση παμιδρονάτης και υγρών. Υπεβλήθη σε σάρωση με σσεταμίμπη με υπολογιστική τομογραφία εκπομπής μονοφωτονίων (SPECT) που έδειξε αυξημένη δραστηριότητα στην αριστερή κυστική μάζα του αυχένα. Οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις έδειξαν διορθωμένο ασβέστιο ορού 3,83 (2,2–2,7) mmol/L και φυσιολογικές εξετάσεις θυρεοειδούς. Οι περαιτέρω εξετάσεις περιελάμβαναν υπολογιστική τομογραφία (CT) με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού του αυχένα και θώρακα που έδειξε αυξημένη συμπαγή και κυστική βλάβη πίσω από τον αριστερό θυρεοειδή με επέκταση στο πρόσθιο και ανώτερο μεσοθωράκιο 3,0 × 2,1 × 6,0 cm (AP × TR × CC), παρατεταμένο μεταξύ της αορτής και της αριστερής κοινής καρωτίδας μέχρι την αορτική αψίδα (Εικ. Υποβλήθηκε σε αριστερή ημιθυρεοειδεκτομή, παραθυρεοειδεκτομή και τροποποιημένη ριζική εκτομή του τραχήλου στα επίπεδα ΙΙΙ, IV, VI και VII. Η τραχεία παρεκτράπηκε προς τα δεξιά. Αρκετοί λεμφαδένες εμφανίστηκαν ύποπτοι, γεγονός που οδήγησε στην εκτομή του τραχήλου. Η μάζα προσκολλήθηκε στις γύρω δομές και οριοθετήθηκε προσεκτικά από τον οισοφάγο, την τραχεία και το λαρυγγικό νεύρο, γεγονός που απαίτησε μικροχειρουργική εκτομή. Η ενδοεγχειρητική παθολογική εξέταση εντόπισε υπερκυτταρικό παραθυρεοειδές ιστό. Μια προεγχειρητική μάζα στο επίπεδο VII που θεωρήθηκε ως οζίδιο, επίσης εκτομήθηκε. Δεν υπήρξαν επιπλοκές. Μετά την επέμβαση, η ασθενής παρουσίασε ισχυρή φωνή και βήχα με φυσιολογική κίνηση των φωνητικών χορδών στη νευροφαρυγγική ενδοσκόπηση με οπτικό νήμα. Μετά την επέμβαση, η διορθωμένη τιμή του ασβεστίου ομαλοποιήθηκε στα 4,3 (1,2–5,8) μmol/L και η τιμή του ασβεστίου ομαλοποιήθηκε. Η τελική παθολογία έδειξε δύο ξεχωριστές βλάβες που αποτελούνταν από παρόμοια κύρια παραθυρεοειδή κύτταρα και διαυγή κύτταρα. Και οι δύο βλάβες είχαν εκτεταμένη ίνωση που ακτινοβολούσε προς τα έξω και ήταν γεμάτες με νεκρωτικά υπολείμματα· υπήρχε συναφής αγγειακότητα με αιμορραγία και εναπόθεση hemosiderin. Η μεγαλύτερη βλάβη περιλάμβανε παραθυρεοειδή ιστό που δεν ήταν όγκος και ήταν φυσιολογικός. Και τα δύο δείγματα είχαν το ανοσολογικό προφίλ του μη κακοήθους παραθυρεοειδούς []: είχαν χρώση για GATA-3 και παραθυρεοειδή ορμόνη και είχαν άθικτη αντιδραστικότητα για παραϊνωδίνη, BCL-2, p27 και RB· δεν υπήρχε έκφραση της γαλεκτίνης-3. Η κυκλίνη D1 εκφράστηκε στην πλειονότητα των καρκινικών κυττάρων, χαρακτηριστικό γνώρισμα των παραθυρεοειδικών αδενωμάτων· η χρώση για p53 αποκάλυψε μόνο εστιακή θετικότητα. Το Ki-67 σηματοδότησε μόνο περίπου το 2% των καρκινικών κυττάρων. Ο θυρεοειδής ήταν άσημος και όλοι οι λεμφαδένες ήταν αρνητικοί για κακοήθεια. Τα χαρακτηριστικά ήταν σύμφωνα με ένα κύριον και διαυγές κύτταρο αδενώματος με μεταβιοψία κυστική εκφύλιση και εκτεταμένες αντιδραστικές αλλαγές (Εικ. ). Υπάρχουν εγγενείς κίνδυνοι προεγχειρητικών βιοψιών παραθυρεοειδούς που μπορεί να μεταβάλουν μια τυπική παρουσίαση. Συγκεκριμένα, η βιοψία με βελόνα λεπτού διαμετρήματος των παραθυρεοειδικών αλλοιώσεων έχει τη δυνατότητα να περιπλέξει τη διάγνωση και τη διαχείριση [, ]. Μερικοί από τους κινδύνους περιλαμβάνουν τη διάσπαση της βλάβης και τη σπορά κατά μήκος της οδού της βελόνας, προκαλώντας ξεχωριστές δευτερογενείς παραθυρεοειδικές βλάβες [–]. Η πυκνή ινώδης αντίδραση που μπορεί να συμβεί μετά τη βιοψία με βελόνα λεπτού διαμετρήματος μπορεί να περιπλέξει τη χειρουργική επέμβαση αυξάνοντας τις συμφύσεις σε γειτονικές δομές όπως το επαναληπτικό λαρυγγικό νεύρο με αποτέλεσμα λιγότερο σαφή όρια όγκου και αυξημένο χρόνο χειρουργείου []. Αυτά τα χαρακτηριστικά μοιάζουν με εκείνα του παραθυρεοειδικού καρκινώματος και μπορούν επίσης να παραπλανήσουν τον παθολόγο με αντιδραστικές αλλαγές άτυπες για το παραθυρεοειδικό αδένα []. Λόγω της σπάνιας εμφάνισης του καρκινώματος παραθυρεοειδούς σε σύγκριση με το συχνότερα εμφανιζόμενο αδένωμα παραθυρεοειδούς, η κλινική υποψία είναι σημαντική για τον σχεδιασμό της κατάλληλης διαχείρισης. [] Το καρκίνωμα παραθυρεοειδούς απαιτεί ένα πιο εκτεταμένο σχέδιο θεραπείας από το αδένωμα παραθυρεοειδούς, με αντιπαράθεση σχετικά με την επικουρική ακτινοθεραπεία. Καθώς η εμφάνιση και των δύο βλαβών είναι παρόμοια και το καρκίνωμα παραθυρεοειδούς είναι πολύ σπάνιο, αυτό θέτει μια διαγνωστική πρόκληση. Προ-χειρουργικά, το καρκίνωμα παραθυρεοειδούς μπορεί να αναμένεται με βάση παράγοντες όπως το μεγαλύτερο μέγεθος του όγκου, η ψηλαφητή μάζα, η σοβαρή πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (PTH 3-15 φορές το ανώτατο φυσιολογικό όριο) και η υπερασβεστιαιμία (>3.5 mmol/L) συχνά με νεφρική και οστική εμπλοκή κατά την έναρξη της εμφάνισης. [] Ωστόσο, με τις αντιδραστικές αλλαγές που είναι δευτερογενείς σε δοκιμές FNA και τον κίνδυνο σποράς κατά μήκος της οδού της βελόνας, αυτές οι κλινικές και βιοχημικές διαφορές μεταξύ μιας καλοήθους και κακοήθους εμφάνισης μπορούν να καλυφθούν περαιτέρω καθιστώντας την διάγνωση ακόμα πιο δύσκολη. Αυτό καταδείχθηκε στην περίπτωση μας με μια μεγάλη μάζα στον λαιμό που σχετίζεται με υπερπαραθυρεοειδισμό που μοιάζει με επίπεδα ύποπτα για κακοήθεια, και υπερκαλσιαιμικά συμπτώματα που αφορούν τα νεφρά και τα οστά. Η FNA είναι γνωστό ότι προκαλεί αντιδραστικές αλλαγές που παρατηρούνται στην ιστολογία του θυρεοειδούς, των σιελογόνων αδένων, του μαστικού ιστού και του παραθυρεοειδούς. Αυτές οι αντιδραστικές αλλαγές περιλαμβάνουν την ίνωση και την εναπόθεση αιμοσιδηρίνης σε χρόνιες περιπτώσεις και την αιμορραγία σε οξείες περιπτώσεις. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να κάνουν δύσκολη τη διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους ιστού και ως εκ τούτου, ιστολογικά θα παρουσιάζονται συχνά με πιθανότητα κακοήθειας [, ]. Η χρήση βιοδεικτών μπορεί να βοηθήσει να γίνει αυτή η διάκριση και χρησιμοποιήθηκαν για τον ασθενή μας για να επιβεβαιωθεί η απουσία πολλαπλασιαστικών και άλλων πρωτεϊνωματικών χαρακτηριστικών της κακοήθειας []. Στην περίπτωση μας, παρατηρήθηκαν ειδικές μετα-βιοψιακές αλλαγές σε δύο ιστούς. Ήταν απροσδόκητο ότι η δεύτερη ξεχωριστή βλάβη θα αντιπροσώπευε επίσης ένα παραθυρεοειδικό αδένωμα. Αυτό το ερμηνεύουμε ως αποτέλεσμα της σποράς από την προηγούμενη FNA με συνακόλουθες ιστολογικές μετα-βιοψιακές αλλαγές. Αυτό το εύρημα είναι πολύ ενδιαφέρον καθώς δεν υπήρχε υποψία πριν από την επέμβαση στην απεικόνιση, όπου η εστίαση ήταν στην προεξέχουσα μεγαλύτερη μάζα. Ως εκ τούτου, όταν ένας ασθενής παρουσιάζει ιστορικό FNA, πρέπει να είναι προσεκτικός όταν η παθολογική διάγνωση περιλαμβάνει πιθανότητα κακοήθειας και να γνωρίζει τις πρόσθετες διακριτές βλάβες που μπορεί να είναι δευτερεύουσες στη σπορά. Ο ασθενής μας αποτελεί μια πολύ ενδιαφέρουσα και ασυνήθιστη περίπτωση παραθυρεοειδούς αδενώματος με δύο ξεχωριστές βλάβες που παρουσιάζουν βιοχημικά, κλινικά και ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά που μοιάζουν με κακοήθεια. Το εκπληκτικό καλοήθες αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης που επιβεβαίωσε ένα παραθυρεοειδές αδένωμα με μετα-βιοψία αλλαγές οδήγησε αυτό το έγγραφο να εκθέσει περαιτέρω τις αρνητικές επιπλοκές της FNA σε βλάβες του παραθυρεοειδούς. Καθώς η FNA ολοκληρώθηκε πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, έπρεπε να αναζητήσουμε ένα αρχείο αυτής της έρευνας για να εξηγήσουμε τα τελικά αποτελέσματα της παθολογίας. Ως εκ τούτου, αποθαρρύνουμε την FNA των παραθυρεοειδών βλαβών και αν μια προηγούμενη FNA ολοκληρώθηκε, ενθαρρύνουμε την προσοχή στην κλινική αξιολόγηση και την παθολογική ερμηνεία καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ψευδώς θετικού αποτελέσματος για κακοήθεια. Σε περιπτώσεις που παρουσιάζονται με προηγούμενη FNA, η γνώση της πιθανής ινώδους αντίδρασης, των ιστολογικών αλλοιώσεων και των αλλαγών στην βιοχημική παρουσίαση θα πρέπει να σημειωθεί κατά τον σχεδιασμό της φροντίδας των ασθενών.