Το 2015, μια προηγουμένως υγιής 26χρονη γυναίκα παρουσίασε γενικό αίσθημα αδιαθεσίας και πονοκεφάλους. Η εργαστηριακή αξιολόγηση ήταν αξιοσημείωτη για ένα συνολικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) 121,2 × 109/L (εύρος αναφοράς (RR) 4,0-11,0 × 109/L) με 3% βασεόφιλα, 4% ηωσινόφιλα και 1% κυκλοφορούντα μυελοβλάστες. Το επίπεδο αιμοσφαιρίνης (Hgb) ήταν 11,9 g/dL (RR 11,4-15,0 g/dL). Ένα υπερηχογράφημα κοιλίας έδειξε μια ελαφρώς διευρυμένη σπλήνα μήκους 14 cm από το κρανίο έως την ουρά, με βαθμολογία επιβίωσης μακράς διάρκειας EUTOS (ETLS) 0,86 που υποδεικνύει χαμηλό κίνδυνο. Το δείγμα βιοψίας μυελού των οστών έδειξε ένα 100% κυτταρικό μυελό με έντονη μυελοειδή υπερπλασία (αναλογία ερυθροκυττάρων προς μυελοκύτταρα (M: E) 20:1), ηωσινοφιλία (10%), βασεοφιλία (3%), και < 5% μυελοβλάστες. Τόσο η χρωμοσωμική ανάλυση όσο και η ανάλυση φθορισμού in situ υβριδισμού αποκάλυψαν την παρουσία του χρωμοσώματος Ph σε 94% των κυττάρων. Η χρωμοσωμική ανάλυση εντόπισε επίσης έναν κοινό χρωμοσωμικό πολυμορφισμό, inv9 (p12q13), που υπάρχει σε όλα τα μεταφάση κύτταρα χωρίς κλινική σημασία.Η RT-qPCR για το μεταγραφικό αντίγραφο p210 της ένωσης BCR::ABL1 ήταν 158,015%. Με βάση αυτά τα ευρήματα, η ασθενής διαγνώστηκε με CP-CML. Η περίπλοκη πορεία της θεραπείας και οι μοριακές απαντήσεις της απεικονίζονται στο σχήμα. Αρχικά, υποβλήθηκε σε θεραπεία με υδροξυουρία για 4 ημέρες και στη συνέχεια ξεκίνησε θεραπεία με nilotinib. Μετά από 9 μήνες θεραπείας, η BCR:: ABL1 ήταν 12.882% και το nilotinib διακόπηκε λόγω πλήρους αίματος που έδειξε πανκυτταροπενία με WBC 2.3 × 109/L, απόλυτο ουδετερόφιλο (ANC) 1.6 × 109/L (RR 1.8-7.8 × 109/L), Hgb 8.8 g/dL και αιμοπετάλια 59 × 109/L (RR 143-382 × 109/L). Η βιοψία μυελού των οστών αποκάλυψε ΤΚΙ-σχετική απλασία. Η ανάλυση της μεταλλαγής του κινάση του BCR:: ABL1 ήταν αρνητική. Μετά από 2 μήνες χωρίς θεραπεία και βελτίωση του πλήρους αίματος, η ασθενής ξεκίνησε θεραπεία με dasatinib 100 mg ημερησίως. Η BCR:: ABL1 κορυφώθηκε στο 4.4% μετά από 4 μήνες, αλλά το dasatinib διακόπηκε λόγω αναιμίας που εξαρτάται από τη μετάγγιση και θρομβοπενίας. Παρά την ανάκαμψη του αριθμού των αιμοσφαιρίων μετά από τη θεραπεία, η BCR:: ABL1 IS συνέχισε να αυξάνεται, φθάνοντας το 60-88%. Η ασθενής και οι πάροχοι περίθαλψης αποφάσισαν ότι η μειωμένη δόση του dasatinib πιθανόν δεν θα ήταν επαρκής για τον έλεγχο της νόσου, καθώς δεν μπορούσαν να προχωρήσουν με την πλήρη δόση. Κατά συνέπεια, η ασθενής ξεκίνησε θεραπεία με imatinib 400 mg ημερησίως μετά από έξι μήνες χωρίς ΤΚΙ. Για τους επόμενους 26 μήνες, η ασθενής ήταν διαλείπουσα συμμορφούμενη με το imatinib. Παρά την επίτευξη μιας σημαντικής μοριακής απόκρισης, η ασθενής μεταπήδησε σε bosutinib λόγω ανυπόφορης γαστρεντερικής διαταραχής. Θεραπεία με bosutinib έλαβε για 7 μήνες πριν μεταπηδήσει σε omacetaxine λόγω ανεπαρκούς απόκρισης. Και πάλι, η ανάλυση μεταλλαγμάτων δεν αποκάλυψε τίποτα. Η ασθενής αξιολογήθηκε για αλλογενή μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων (HSCT) και είχε έναν πλήρως ανθρώπινο αντιγόνο λευκοκυττάρων που ταιριάζει με έναν μη συγγενή δότη, αλλά δεν προχώρησε λόγω φόβου. Μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας με omacetaxine, η ασθενής υπέστη κάταγμα της κάτω γνάθου που απαιτούσε πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις. Έχασε την παρακολούθηση για 1 έτος, αλλά μόλις επανακτήθηκε η φροντίδα, μεταπήδησε σε μειωμένη δόση nilotinib για 1,5 έτη. Τον Απρίλιο του 2022, εμφάνισε νέα εμφάνιση πανκυτταροπενίας (Hb 8,8 g/dL, ANC 1,2 × 109/L, αιμοπετάλια 22 × 109/L), φυσιολογική λευκοκυττάρωση 4,2 × 109/L), εγείροντας ανησυχίες για τοξικότητα από το φάρμακο. Το Νιλοτινίμπ διακόπηκε αμέσως και έγινε εξέταση μυελού των οστών. Τα επιχρίσματα BM aspirate ήταν αιμοδιυλιζόμενα, αλλά έδειξαν υπερίσχυση ερυθροειδών κυττάρων, χωρίς δυσπλασία ή αύξηση των μυελοβλαστών ή των προνοβλαστών (Εικ. Α). Η χρώση σιδήρου αποκάλυψε την παρουσία σιδήρου αποθήκευσης χωρίς δακτυλιοειδείς σιδεροβλάστες. Η βιοψία πυρήνα BM κατέδειξε υπερκυτταρικό μυελό (90%) με σημαντική αύξηση των ερυθροειδών κυττάρων με αναστραμμένη αναλογία M: Ε 1:10. Τόσο τα ερυθροειδή όσο και τα μυελοειδή κύτταρα εμφάνισαν πλήρη σειρά ωρίμανσης (Εικ. Β). Τα μεγακαρυοκύτταρα ήταν παρόντα σε φυσιολογικούς αριθμούς με μη αξιοσημείωτη μορφολογία. Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση (IHC) ανέδειξε τον πολλαπλασιασμό των ερυθροειδών κυττάρων ωρίμανσης (90% της κυτταρικότητας του μυελού) μέσω χρώσης CD71 (Εικ. Γ) και των προδρόμων ερυθροειδών κυττάρων (10% των ερυθροειδών κυττάρων) μέσω χρώσης Ε-καδρεϊνης (Εικ. Δ). Το TP53 έδειξε μοτίβο φυσιολογικού τύπου στα ερυθροειδή κύτταρα (Εικ. Γ, ένθετο). Η χρώση CD61 ανέδειξε μεγακαρυοκύτταρα με μεταβλητή μορφολογία (Εικ. Ε). Τα CD34-θετικά βλαστοκύτταρα δεν αυξήθηκαν και η χρώση ρετικουλίνης αποκάλυψε βαθμού 2/3 ίνωση ρετικουλίνης (δεν παρουσιάζεται). Ο μετασχηματισμός της CML σε καθαρή ερυθροειδή λευχαιμία (PEL) αποκλείστηκε λόγω της απουσίας αυξημένων προερυθροβλαστών, της έλλειψης μορφολογικής δυσπλασίας και της απουσίας μετάλλαξης του TP53 από ανοσοϊστοχημική ανάλυση. Παραδόξως, η χρωμοσωμική ανάλυση αποκάλυψε την παρουσία του t(9;22) (q34;q11.2) σε 19 από τα 20 κύτταρα μεταφάσης, μαζί με την προηγουμένως ανιχνευθείσα παραλλαγή χρωμοσωμικού πολυμορφισμού inv9 (p12q13) (Εικ. ΣΤ). Το επίπεδο IS BCR: ABL1 ήταν 20,7%. Η εκτενής NGS που εκτελέστηκε από το FoundationOne επιβεβαίωσε το μεταγραφικό αντίγραφο της σύντηξης BCR:: ABL1 (p210) χωρίς ανίχνευση άλλων παθογόνων παραλλαγών. Η διάγνωση της ερυθροειδούς παραλλαγής της ΧΜΛ επιβεβαιώθηκε με βάση το χρωμόσωμα Ph που καθορίζει την ασθένεια. Ο ασθενής συνεχίζει να μειώνεται η HSCT και είναι σποραδικά προσκολλημένος σε μειωμένη δόση ασκιμίνης, που αντιμετωπίζει επί του παρόντος αναιμία εξαρτώμενη από μετάγγιση.