Μια 25χρονη πρωτοεμμηνορρυσιακή ασθενής παραπέμφθηκε από ένα κοντινό κέντρο υγείας στο Νοσοκομείο HEAL Africa, ένα πολυεπιστημονικό τριτοβάθμιο νοσοκομείο για τη διαχείριση ενός οξέος κοιλιακού πόνου σε 33 εβδομάδες κύησης. Η κύρια καταγγελία της ήταν σοβαρός κοιλιακός πόνος που σχετιζόταν με κάθε εμβρυϊκή κίνηση για μια περίοδο 1 εβδομάδας πριν από την εισαγωγή στο κέντρο υγείας που την παρέπεμψε. Μεταξύ άλλων αταυτοποίητων θεραπειών, η ασθενής είχε λάβει σπασμολυτικά και αιμοστατικά φάρμακα, αλλά χωρίς ανακούφιση από τον πόνο της. Στις 30 Αυγούστου 2019, όταν η κατάσταση της ασθενούς επιδεινώθηκε, ελήφθη η απόφαση να μεταφερθεί για περαιτέρω φροντίδα. Την ίδια ημερομηνία στις 21:30, η ασθενής παρουσιάστηκε στην μονάδα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου. Το πρώτο και το δεύτερο τρίμηνο κύησης της ήταν χωρίς επιπλοκές. Είχε λάβει προγεννητική φροντίδα σε κοντινή κλινική όπου είχε λάβει αντιελμινθικά, συμπλήρωμα σιδήρου και φυλλικού οξέος, καθώς και προφυλακτικά αντιελονοσιακά, σύμφωνα με τα συνιστώμενα πρότυπα. Η ασθενής δεν είχε υποβληθεί σε μαιευτική υπερηχογραφία. Δεν υπήρχε ιστορικό συμπτωμάτων που να υποδεικνύουν σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες, όπως κολπικές εκκρίσεις ή γεννητικά έλκη. Όσον αφορά τη διάρκεια του κύκλου της, συνήθως αιμορραγούσε για 3 ημέρες ανά κύκλο και δεν ανέφερε πόνο ή παρουσία θρόμβων κατά την εμμηνόρροια. Οι ημερομηνίες της τελευταίας κανονικής περιόδου εμμηνόρροιας ήταν άγνωστες. Το ιατρικό ιστορικό της ήταν αξιοσημείωτο για την ελονοσία με δύο προηγούμενες εισαγωγές σε κοντινή κλινική. Δεν υπήρχε ιστορικό χρόνιων ασθενειών όπως υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, άσθμα ή δρεπανοκυτταρική νόσος, και η ασθενής δεν λάμβανε φάρμακα σε συνεχή βάση. Δεν είχε ποτέ εξεταστεί για τον ιό HIV. Δεν είχε υποβληθεί ποτέ σε μυοεκτομή ή σε άλλες χειρουργικές επεμβάσεις και δεν είχε ιστορικό μετάγγισης αίματος. Δεν υπήρχε ιστορικό εμπλοκής σε οδικό ή άλλο ατύχημα. Όσον αφορά το κοινωνικό ιστορικό, η ασθενής ήταν η τρίτη γεννημένη σε μια οικογένεια πέντε παιδιών. Οι γονείς και τα αδέλφια της ήταν ζωντανοί και υγιείς. Δεν υπήρχε οικογενειακό ιστορικό χρόνιων ασθενειών. Η ασθενής ήταν παντρεμένη νοικοκυρά και δεν κάπνιζε τσιγάρα ή έπινε αλκοόλ. Εν ολίγοις, επρόκειτο για υγιή 25χρονη πρωτοεμμηνορρυσία που εισήχθη με ιστορικό οξείας κοιλιακής άλγους μίας εβδομάδας που σχετιζόταν με εμβρυϊκές κινήσεις στις 33 εβδομάδες κύησης σε μία κατά τα άλλα απλή εγκυμοσύνη. Κατά τη φυσική εξέταση, ο ασθενής εμφανίστηκε άρρωστος. Τα ζωτικά σημεία ήταν τα εξής: καρδιακός ρυθμός 99 παλμών ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση 120/69, αναπνευστικός ρυθμός 22 αναπνοών ανά λεπτό, κορεσμός οξυγόνου 98% σε αέρα δωματίου και θερμοκρασία 36,90 C. Ο σφυγμός του ασθενούς ήταν κανονικός και φυσιολογικής έντασης. Ο σφυγμός του άκροτατου σημειώθηκε στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο με φυσιολογικό S1 και S2 κατά την ακρόαση. Η επέκταση του θώρακα ήταν συμμετρική και οι αναπνευστικοί ήχοι ήταν φυσιολογικοί με καλή διμερή εισροή αέρα. Η κοιλιά ήταν συμμετρική αλλά σφιγμένη χωρίς χειρουργικές ουλές. Οι ραγάδες της εγκυμοσύνης και η γραμμή της εγκυμοσύνης ήταν ορατές. Υπήρχε έντονη ευαισθησία στην κοιλιακή ψηλάφηση, ιδιαίτερα στην περι-ομφαλική περιοχή και σε συνδυασμό με κάθε κίνηση του εμβρύου. Η ψηλάφηση του ήπατος, του σπλήνα και των νεφρών ήταν περιορισμένη λόγω της ευαισθησίας της ασθενούς. Το ύψος του ομφάλιου λώρου δεν ήταν καλά οριοθετημένο αλλά υπολογίστηκε στις 28/40 εβδομάδες. Δεν υπήρχαν ορατές συσπάσεις αλλά έντονη κοιλιακή ευαισθησία παρατηρήθηκε κατά τη διάρκεια της κίνησης του εμβρύου. Τα μέρη του εμβρύου δεν ήταν εύκολα ορατά μέσω του κοιλιακού τοιχώματος. Επιπλέον, η παρουσίαση του εμβρύου και η θέση του εμβρύου δεν ήταν εύκολα εκτιμητέα σε φυσική εξέταση. Μια κανονική καρδιακή συχνότητα του εμβρύου 148 παλμών ανά λεπτό ακουστηκε στο μεσογαστρίο. Η εξέταση του αιδοίου και του κόλπου ήταν φυσιολογική. Ο τράχηλος ήταν μακρύς, οπίσθιος και δεν ήταν διεγερτικός. Το άνοιγμα του κόλπου ήταν κλειστό. Δεν παρατηρήθηκε μη φυσιολογική έκκριση. Διαγνώστηκε οξεία κοιλιακή χώρα στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και υπήρχε υποψία οξείας περιτονίτιδας. Η διαφορική διάγνωση περιελάμβανε απόστημα ή άλλη διάτρηση του εντέρου. Η ασθενής εισήχθη στο νοσοκομείο. Ένα υπερηχογράφημα έκτακτης ανάγκης έδειξε μία βιώσιμη εγκυμοσύνη σε 33 εβδομάδες κύησης με χαμηλό πλακούντα και ολιγοαμνιονία. Η αρχική αιμοσφαιρίνη ήταν 8,1 g/dl με αιματοκρίτη 22,6%. Αφού εξασφαλίστηκε ενδοφλέβια πρόσβαση, ξεκίνησαν ενδοφλέβια υγρά και η αρχική διαχείριση του πόνου. Ο ασθενής έλαβε συμβουλές και συναίνεσε για μια επείγουσα λαπαροτομία. Μεταφέρθηκε στο χειρουργείο και της χορηγήθηκε γενική αναισθησία με ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Ένας μαιευτήρας και ένας γενικός χειρουργός συμμετείχαν στην επέμβαση. Έγινε υποομφαλική τομή και επεκτάθηκε πάνω από τον ομφαλό. Κατά την είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα, εντοπίστηκε μια τεράστια κοκκινωπή μάζα. Τα εμβρυϊκά μέρη ήταν ορατά μέσω των μεμβρανών που περιέγραφαν τη μάζα. Υπήρχε ελάχιστο μεκόνιο λερωμένο αμνιακό υγρό γύρω από το μωρό. Μετά το άνοιγμα της μάζας με τα δάχτυλα, γεννήθηκε ένα ζωντανό θηλυκό μωρό 2000 γρ. σε διαμήκη θέση με το κεφάλι στη μητρική πυέλου [Εικ. ]. Οι βαθμολογίες APGAR ήταν 8, 6 και 9 στα 1, 5 και 10 λεπτά αντίστοιχα. Το μωρό μεταφέρθηκε αμέσως στη νεογνολογία για ενδελεχή εξέταση από την ομάδα παιδιατρικής και διαπιστώθηκε ότι ήταν υγιές χωρίς συγγενείς ανωμαλίες. Η προσεκτική εξέταση της κοιλίας αποκάλυψε μια πλακούντα εμφυτευμένη στο μεγαλύτερο ομφαλό και στο εντερικό μεσεντέριο [Εικ. ]. Δεν υπήρχε επίπεδο διαχωρισμού και κάθε ελιγμός για την αφαίρεση του πλακούντα ήταν επιρρεπής σε αιμορραγία. Αποφασίστηκε να παραμείνει η πλακούντα στη θέση της. Οι μεμβράνες αποκολλήθηκαν και ο ομφάλιος λώρος κόπηκε κοντά στην πλακούντιασή του. Η ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερή καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης και δεν σημειώθηκε επιπλοκή. Ωστόσο, έλαβε μία μονάδα μετάγγισης ολικού αίματος. Η ασθενής εισήχθη στο μεταγεννητικό τμήμα αφού ήταν πλήρως αφυπνισμένη και ξεκίνησε παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών και αναλγητικών για 3 ημέρες, μετά από τα οποία ξεκίνησε από του στόματος θεραπεία. Στην ασθενή χορηγήθηκαν επίσης αιμοποιητικά. Προγραμματίστηκαν εβδομαδιαίες υπερηχογραφικές εξετάσεις καθώς και διαδοχικές ποσοτικές μετρήσεις β-ΗCG για την αξιολόγηση της κατάστασης του πλακούντα. Η ασθενής παρέμεινε σταθερή κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Το πρώτο μετά τον τοκετό υπερηχογράφημά της έδειξε ενδοκοιλιακή ρινίτιδα στην υπογαστρική περιοχή που επεκτεινόταν προς την αριστερή και τη δεξιά λαγόνια οπή με ενδείξεις αγγειοποίησης στο Doppler. Παρατηρήθηκε μερική αποκόλληση του πλακούντα με δύο σακούλες εγκλεισμένου περιπλακουντιακού αιματώματος με μέγιστη διάμετρο 9,39 cm και 6,78 cm η καθεμία. Η προκεκλιμένη, προκυρτωμένη και άδεια μήτρα ήταν καλά ορατή και η βήτα – HCG του ορού ήταν > 1500 IU/ml. Την δεύτερη μετεγχειρητική εβδομάδα, η ασθενής δεν είχε σημαντικές καταγγελίες. Ο υπέρηχος έδειξε ξανά ενδοκοιλιακή ρινίτιδα στο υπογάστριο, πάνω από τη μήτρα, με περι-πλακουντιακό αιμάτωμα 8,41 cm στη μεγαλύτερη διάμετρο. Η μήτρα παρέμεινε άδεια, με εμπρόσθια κλίση και εμπρόσθια εκτατή. Το β-HCG του ορού επανήλθε στα 653,9 IU/ml. Η ασθενής συνέχισε να αναρρώνει καλά και το μωρό φαινόταν υγιές. Η μητέρα έλαβε εξιτήριο με προφυλακτικά αντιβιοτικά για 1 εβδομάδα με προγραμματισμένη παρακολούθηση στο τέλος της 6ης εβδομάδας μετά τον τοκετό.