Ο ασθενής μας ήταν ένας 47χρονος άνδρας που παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο μας με ιστορικό αρκετών μηνών αυξανόμενου πόνου στο αριστερό χέρι, θωρακικού πόνου, δύσπνοιας κατά την άσκηση, περιστασιακού ξηρού βήχα και απώλειας βάρους 2,3 kg κατά τη διάρκεια των προηγούμενων τριών μηνών. Μια φυσική εξέταση έδειξε 4 από 5 αδυναμία του αριστερού άνω άκρου αλλά καμία άλλη ανωμαλία. Υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία του θώρακα, η οποία έδειξε μια μεγάλη μάζα στον αριστερό άνω λοβό, μεγέθους 6,4 εκ. Χ 3,3 εκ., η οποία περιέβαλλε τα μεγάλα αγγεία και εισέβαλε στο σώμα του σπονδύλου Τ3 (Εικόνα). Μια βιοψία του αριστερού άνω λοβού, η οποία έγινε με τη βοήθεια βίντεο-ασίστ, ήταν θετική για μη μικροκυτταρικό καρκίνο. Πολλαπλοί μεσοθωρακικοί λεμφαδένες, συμπεριλαμβανομένων των σταθμών L2, L4, L5 και L7, έδειξαν αρνητικά για όγκο. Μια τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) έδειξε υπερμεταβολική πρόσληψη στη μάζα, αλλά όχι μεσοθωρακικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Ο ασθενής διαγνώστηκε με καρκίνο του πνεύμονα σταδίου ΙΙΙΑ Τ4, Ν0, Μ0 με βάση τα κριτήρια του συστήματος σταδιοποίησης του καρκίνου της έβδομης έκδοσης του εγχειριδίου σταδιοποίησης του καρκίνου του ΑΤΚΖ, και του προσφέρθηκε η δυνατότητα να συμμετάσχει στο πρωτόκολλο 0617 της Ομάδας Ογκολογίας Ακτινοθεραπείας (και συμφώνησε. Τυχαία επιλέχθηκε να λάβει 74 Gy ακτινοθεραπείας με χρήση συμβατικών ημερήσιων δόσεων των 2 Gy με ταυτόχρονη χορήγηση καρμποπλατίνης και πακλιταξέλης, ακολουθούμενη από καρμποπλατίνη και πακλιταξέλη για ενίσχυση. Ο ασθενής αξιολογήθηκε από ορθοπεδικό χειρουργό (JH) για την εμφύτευση των fiducial markers για IGRT λόγω της εγγύτητας του όγκου στο νωτιαίο μυελό. Οι δείκτες τοποθετήθηκαν στο χειρουργείο με φθοροσκοπική καθοδήγηση. Χρησιμοποιήθηκε ένα εμπορικά διαθέσιμο kit fiducial marker (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA), με χρυσούς δείκτες 1,2 mm × 3 mm που είχαν προφορτωθεί σε αποστειρωμένες βελόνες τοποθέτησης 17 gauge. Ο ασθενής καταπραΰνθηκε με γενική αναισθησία. Μια βελόνα βιοψίας οστού Jamshidi 13 gauge (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) Verified. εισήχθη στο στύλο του σώματος του σπονδυλικού Τ2. Η προφορτωμένη βελόνα που περιείχε τον fiducial marker εισήχθη μέσω του trocar της βελονοθεραπείας σπονδυλοπλαστικής και ο χρυσός δείκτης αναπτύχθηκε στο οστό (Εικόνες και). Χρησιμοποιήθηκε κερί οστού για να εξασφαλίσει τους δείκτες στη θέση τους. Αυτή η διαδικασία επαναλήφθηκε για τα σπονδυλικά σώματα Τ3 και Τ4. Ο ασθενής στη συνέχεια έλαβε εξιτήριο και επέστρεψε στο σπίτι του. Η μόνη παρενέργεια που ανέφερε από τη διαδικασία ήταν ήπιος πόνος στις θέσεις της χειρουργικής επέμβασης, ο οποίος διήρκεσε τρεις ημέρες και ελέγχθηκε με φάρμακα για τον πόνο που χορηγούνται χωρίς συνταγή. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε προσομοίωση αξονικής τομογραφίας για τον σχεδιασμό ακτινοθεραπείας με τη χρήση ενός ειδικού αφρώδους καλουπιού Alpha Cradle και πτερύγιου (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, ΗΠΑ) που επαληθεύτηκαν για ακινητοποίηση. Οι αξονικές τομογραφίες του ασθενή ελήφθησαν κατά την εισπνοή, την εκπνοή και την ελεύθερη αναπνοή. Οι εικόνες προσομοίωσης αξονικής τομογραφίας συγχωνεύτηκαν με τις εικόνες PET για να βοηθήσουν στον καθορισμό του στόχου. Ο όγκος του όγκου ορίστηκε κατά την εισπνοή, την εκπνοή και την ελεύθερη αναπνοή και συγχωνεύτηκε για να σχηματίσει έναν ολοκληρωμένο όγκο στόχου. Χρησιμοποιήθηκε ένα περιθώριο επέκτασης 5 mm για να δημιουργηθεί ένας κλινικός όγκος στόχου (CTV). Χρησιμοποιήθηκε μια πρόσθετη επέκταση 5 mm για να δημιουργηθεί ένας όγκος στόχου σχεδιασμού (PTV). Τα περιθώρια CTV και PTV μειώθηκαν στις περιοχές των οστών για να περιοριστεί η μικροσκοπική εξάπλωση της νόσου και η κίνηση των οργάνων σε αυτήν την περιοχή. Ένα σχέδιο θεραπείας IMRT με πέντε δέσμες σχεδιάστηκε για να παρέχει 95% κάλυψη του PTV με την συνταγογραφούμενη δόση των 74 Gy που χορηγήθηκε σε 2 Gy ανά δόση. Η μέγιστη δόση στον νωτιαίο μυελό ήταν 48.54 Gy, με μια κοίλη κατανομή δόσης και μια απότομη μείωση της δόσης στην περιοχή της εισβολής του σώματος των σπονδύλων. Το σχήμα δείχνει την απότομη μείωση από τη δόση θεραπείας των 74 Gy (κόκκινη) στην κατά προσέγγιση δόση ανοχής του νωτιαίου μυελού των 50 Gy (μωβ). Ο όγκος του πνεύμονα που έλαβε 20 Gy ήταν 17%. Το σχέδιο θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων των παραμέτρων δόσης του πνεύμονα, της καρδιάς και του οισοφάγου, ήταν εντός των προδιαγραφών του πρωτοκόλλου RTOG 0617. Η θεραπεία χορηγήθηκε σε μηχανή Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, ΗΠΑ) χρησιμοποιώντας καθημερινή απεικόνιση με κιλοβάτ (KV), η οποία μας βοήθησε να απεικονίσουμε με σαφήνεια τους δείκτες αναφοράς (Σχήμα). Η θέση των δεικτών αναφοράς σημειώθηκε στο DRR και επικαλύφθηκε με την εικόνα KV που λήφθηκε από τη μηχανή θεραπείας και έγιναν οι κατάλληλες μετατοπίσεις (Σχήματα και). Οι διορθώσεις έγιναν στις κατακόρυφες, διαμήκεις και πλάγιες κατευθύνσεις όπως υποδεικνύεται. Οι τιμές εύρους, μέσης και μέσης τιμής των μετατοπίσεων αναφέρονται στον Πίνακα. Δεν παρατηρήθηκε μετατόπιση των δεικτών αναφοράς κατά τη διάρκεια της θεραπείας του ασθενούς. Ο ασθενής εμφάνισε βελτίωση στον πόνο και τη δύναμη του αριστερού βραχίονα τρεις εβδομάδες μετά την έναρξη της ακτινοθεραπείας. Προς το τέλος της ακτινοθεραπείας εμφάνισε οισοφαγίτιδα βαθμού 2, η οποία ελέγχθηκε με τροποποίηση της διατροφής και σουκραλφάτη, όπως ήταν απαραίτητο. Η οισοφαγίτιδα του υποχώρησε τέσσερις εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Η αξονική τομογραφία του θώρακα και της κοιλίας που έγινε 10 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία έδειξε σταθερή ασυμμετρία των μαλακών ιστών στο μεσοθωράκιο, χωρίς ενδείξεις υποτροπής ή μεταστατικής νόσου (εικόνα). Κατά την επίσκεψη παρακολούθησης μετά από ένα χρόνο, ο ασθενής ανέφερε δύσπνοια κατά την άσκηση βαθμού 1, αλλά κατά τα άλλα ήταν ασυμπτωματικός.