Μια 40χρονη Γιαπωνέζα πρωτοτόκος με απόδοση 1 της Αμερικανικής Εταιρείας Αναισθησιολόγων (American Society of Anesthesiologists) προγραμματίστηκε για μια εκλεκτική καισαρική τομή λόγω χαμηλής θέσης του πλακούντα στις 38 εβδομάδες κύησης. Το ιατρικό ιστορικό της ήταν άξιο λόγου. Προγραμματίστηκε συνδυασμένη επισκληρίδιο-ραχιαία αναισθησία (CSECA) για την επέμβαση. Η ασθενής τοποθετήθηκε σε πλάγια θέση με το δεξί πλευρό. Χρησιμοποιήθηκε οινόπνευμα 83% με χλωρεξιδίνη 0,5% για την προετοιμασία του δέρματος. Μια βελόνα CSEcure® 16-gauge (Smiths Medical Japan, Τόκιο, Ιαπωνία) εισήχθη στο μεσοσπονδύλιο διάστημα L2-3. Παρατηρήθηκε απώλεια αντίστασης σε φυσιολογικό ορό στα 3,3 cm με μια μέση προσέγγιση. Μια βελόνα με μύτη μολυβιού 27-gauge εισήχθη 5 mm. Με την προώθηση της επισκληρίδιας βελόνας, η ασθενής ένιωσε διαξιφιστικό πόνο στο δεξί της πόδι, ο οποίος δυστυχώς την έκανε να κινηθεί. Αυτή τη στιγμή, διαπιστώσαμε την ύπαρξη του UDP με μια σταθερή ροή διαυλού εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η επισκληρίδια βελόνα αφαιρέθηκε αμέσως. Η CSECA επαναλήφθηκε στο μεσοσπονδύλιο διάστημα L3-4 με μια πανομοιότυπη βελόνα 16-gauge, με απώλεια αντίστασης σε φυσιολογικό ορό στα 3,0 cm ακολουθούμενη από μια φυσιολογική επισκληρίδια βελόνα. Εγχάραξαν 8 mg υπερβαρικής μπιπιβακαΐνης και 20 μg φαιντανύλης ενδορραχιαία και τοποθέτησαν έναν καθετήρα Perifix® 17-gauge (B Braun, Τόκιο, Ιαπωνία) επισκληρίδια. Δεν υπήρξαν ενδείξεις επιστροφής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή επιστροφής του αίματος μέσω της βελόνας ή του καθετήρα. Η CSECA οδήγησε σε ανεπαρκή αποκλεισμό στο επίπεδο του Th12. Αποφασίστηκε να γίνει συμπληρωματική επισκληρίδια αναισθησία στο μεσοσπονδύλιο διάστημα Th12-L1 με μια βελόνα CSECA 17-gauge (Uniever®) (Unisys, Τόκιο) με 6 ml επισκληρίδια 0,75% ροπιβακαΐνη, η οποία οδήγησε σε επαρκή αναισθησία για την επέμβαση, χωρίς επιπλοκές. Το υπόλοιπο της παράδοσης ήταν χωρίς επιπλοκές. 18 ώρες μετά τον τοκετό, η ασθενής ανέφερε πονοκέφαλο και δυσκαμψία του αυχένα, που συνάδουν με την PDPH. Τα συμπτώματά της ήταν ανθεκτικά στη συντηρητική αγωγή, όπως η ενδοφλέβια ενυδάτωση και η ανάπαυση στο κρεβάτι, καθώς και η από του στόματος λοξόπροφηνα νάτριο. Μια ΑΒΕΠ έγινε περίπου 44 ώρες μετά τον τοκετό με 20 ml αυτόλογου αίματος που εγχύθηκε στο μεσοσπονδύλιο διάστημα L3-4 με μεσοβελιανή προσέγγιση χρησιμοποιώντας βελόνα Tuohy 17 gauge. Ο πόνος στην πλάτη ή τα νευρολογικά συμπτώματα δεν παρατηρήθηκαν αυτή τη στιγμή. Τα συμπτώματα εξαφανίστηκαν παροδικά, αλλά επανεμφανίστηκαν 2 ημέρες αργότερα. Πέντε ημέρες μετά τον τοκετό, μια επανάληψη ΑΒΕΠ έγινε με 20 ml αυτόλογου αίματος στο μεσοσπονδύλιο διάστημα L2-3, όπου είχε συμβεί η ΔΠΔ, χρησιμοποιώντας μεσοβελιακή προσέγγιση. Οι διαδικασίες αυτές έγιναν από τους πιο έμπειρους αναισθησιολόγους που ήταν διαθέσιμοι, χρησιμοποιώντας τεχνική απώλειας της αντίστασης σε φυσιολογικό ορό χωρίς δυσκολία. Το αίμα ελήφθη με χρήση 10% ιωδιούχου πολυβινυλοπυρρολιδόνης για κάθε διαδικασία. Κατά τη διάρκεια της δεύτερης ΑΒΕΠ, η ασθενής ανέφερε πόνο στην πλάτη, τους γλουτούς και την οπίσθια όψη των κάτω άκρων, καθώς και διμερή ριζική νευραλγία του Σ1. Μετά τη δεύτερη ΑΒΕΠ, η ΔΠΔ επιλύθηκε γρήγορα, αλλά παρατηρήθηκαν σοβαρά και παροδικά συμπτώματα. Η ασθενής δεν μπορούσε να εκτείνει τα πόδια της πέρα από τις 135° λόγω του ακτινοβολούμενου πόνου. Δεν υπήρχε δυσουρία. Η μαγνητική τομογραφία έδειξε υποσκληρίδιο αιμάτωμα που επεκτεινόταν ενδομυελικά γύρω από μια συσσωρευμένη ρίζα του ισχιακού νεύρου από το L3 έως το L4 και άλλη παρόμοια βλάβη στο επίπεδο του σπονδύλου L5 (Εικ. και). Δεν εντοπίστηκαν σημεία επισκληρίδιου αιματώματος ή λοίμωξης. Διαγνώστηκε υποσκληρίδιο αιμάτωμα και αράχιδος αδένας και συνεχίστηκε η από του στόματος αναλγητική θεραπεία. Οκτώ ημέρες αργότερα, μια επανάληψη μαγνητικής τομογραφίας έδειξε μερική βελτίωση. Ένα μήνα μετά τον τοκετό, τα υπολειμματικά νευρολογικά συμπτώματα της περιελάμβαναν περιστασιακή δυσφορία στο δεξιό οπίσθιο μηρό. Η ασθενής αποφάσισε να ζητήσει περαιτέρω αξιολόγηση μόνο αν τα συμπτώματα χειροτερεύουν και αρνήθηκε περαιτέρω ακτινολογικές μελέτες εκείνη τη στιγμή.