Ένας 83χρονος άνδρας με ιστορικό δύο εμφραγμάτων του μυοκαρδίου, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και υπερλιπιδαιμία παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λίγο πριν από τα μεσάνυχτα με οξύ θωρακικό άλγος, ναυτία και δύσπνοια. Ο ασθενής δήλωσε ότι είχε δυσφορία στο θώρακα και δυσανεξία σε τρόφιμα την προηγούμενη εβδομάδα, αλλά ότι τα συμπτώματά του ήταν πολύ χειρότερα εκείνο το βράδυ. Δεν ανέφερε κάποιο ερέθισμα, πρόσφατο τραύμα ή επιβαρυντικούς παράγοντες. Κατά την εξέταση, ο ασθενής φαινόταν άβολα, ανήσυχος και βρισκόταν σε ημι-τριποδική θέση. Τα ζωτικά σημεία ήταν φυσιολογικά με καρδιακό ρυθμό 144, συστολική αρτηριακή πίεση 180 και κορεσμό οξυγόνου 89% σε 1 λίτρο Ο2 μέσω ρινικής κάνουλας. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ασθενής ζύγιζε 67,2 κιλά και ήταν 173 εκατοστά ψηλός. Από την επισκόπηση του ιστορικού του, φάνηκε ότι είχε χάσει περίπου 4 κιλά (το τελευταίο καταγεγραμμένο βάρος ήταν 71,2 κιλά) από την τελευταία ιατρική επίσκεψη. Η αρχική εξέταση ήταν γενικά άσηπτη. Οι αεραγωγοί ήταν ασφαλείς, η αναπνοή του ασθενούς βελτιώθηκε με 3 λίτρα οξυγόνου, οι αναπνευστικοί ήχοι ήταν παρόντες και ίσοι αμφίπλευρα, η αγγειακή πρόσβαση ήταν εφικτή και η βαθμολογία ήταν 15. Δόθηκε ενδοφλέβια αναλγητική αγωγή η οποία βελτίωσε την αρτηριακή πίεση του ασθενούς σε συστολική 140 Η συνολική κλινική εικόνα του ασθενούς, οι πιο πιεστικές ασθένειες περιλάμβαναν έμφραγμα του μυοκαρδίου (λόγω του ιστορικού της στεφανιαίας νόσου και προηγούμενων εμφραγμάτων), αορτική διάταση (λόγω των συμπτωμάτων, της υπέρτασης και του ιατρικού ιστορικού), πνευμοθώρακα, πνευμονική εμβολή (οι προηγούμενες δύο διαγνώσεις λόγω του πόνου στο στήθος και της μειωμένης οξυγόνωσης ακόμη και με 1 λίτρο οξυγόνου), και ρήξη του καρδιακού τοιχώματος (λόγω πολλαπλών προηγούμενων εμφραγμάτων). Άλλες εκτιμήσεις περιλαμβάνουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπερτασική κρίση, και υποκείμενη λοίμωξη. Τα εργαστηριακά αποτελέσματα περιλάμβαναν μια γενική εξέταση αίματος, νεφρική εξέταση, καρδιακή εξέταση, λακτάτη και ένα τύπο και σταυρό. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα ήταν φυσιολογικό. Μια ακτινογραφία θώρακα αποκάλυψε ένα διευρυνόμενο μεσοθωράκιο (Εικ. ). Ο ασθενής σταθεροποιήθηκε, αλλά η υποκείμενη αιτία των συμπτωμάτων του δεν είχε ακόμη προσδιοριστεί. Το διευρυνόμενο μεσοθωράκιο είναι ανησυχητικό και οδηγεί περαιτέρω τη διαφορική διάγνωση. Η αορτική (διατομή, ανεύρυσμα), η καρδιακή (ταμπόν, ρήξη τοιχώματος) και η οισοφαγική παθολογία (ρήξη έναντι άλλων μαζών) μετακινούνται τώρα στην κορυφή της λίστας των διαγνώσεων. Οι εργαστηριακές εξετάσεις παρέμεναν σε εκκρεμότητα. Δεδομένης της πλέον συνολικά αιμοδυναμικά σταθερής κατάστασης και της κλινικής βελτίωσης του ασθενούς, ελήφθη η απόφαση να πραγματοποιηθεί μια αξονική τομογραφία θώρακα/κοιλίας/πελβίου η οποία αποκάλυψε τα εξής (Εικ. ): Μαζί με τη σάρωση CT, το αρχικό σύνολο εργαστηριακών εξετάσεων ήταν συναφές για λευκοκυττάρωση (λευκών αιμοσφαιρίων/WBC) 19.000/mcL, κρεατινίνη 1,4 mg/dL, γαλακτικό 3,94 mmol/L και τροπονίνη 0,101 ng/mL. Αν και δεν υπήρχε άμεσα διαθέσιμη επίσημη ανάγνωση των εικόνων, η προκαταρκτική ανάγνωση από την ομάδα ήταν ανησυχητική για το ενδεχόμενο μεγα-οισοφάγου έναντι στραγγαλισμένης διαφραγματοκήλης. Οι πρωταρχικοί στόχοι ήταν πλέον η θεραπεία της παθολογίας για τον περιορισμό του βαθμού καρδιακής καταπόνησης (αυξημένη τροπονίνη), ισχαιμίας (όπως αποδεικνύεται από τα λευκά αιμοσφαίρια και το γαλακτικό) και η πιθανότητα μελλοντικής διάτρησης. Η ακτινολογική ομάδα του Night Hawk κλήθηκε για επείγουσα ανάγνωση, η οποία δήλωσε ότι οι εικόνες ήταν σύμφωνες με έναν σοβαρά διασταλμένο οισοφάγο. Δεν παρατηρήθηκε πνευμονική εμβολή και δεν αναφέρθηκαν άλλες οξείες ανωμαλίες. Τα ευρήματα, οι μέθοδοι θεραπείας, οι κίνδυνοι και τα οφέλη συζητήθηκαν σε βάθος με τον ασθενή. Δεδομένου του διασταλμένου οισοφάγου του, ο οποίος ήταν αρκετά σοβαρός ώστε να του προκαλεί πόνο στο στήθος, δύσπνοια, να μεταβάλει τα ζωτικά του σημεία, να αυξήσει τα λευκά αιμοσφαίρια, τα επίπεδα γαλακτικού οξέος και να προκαλέσει καρδιακή καταπόνηση. Συνιστάται στον ασθενή οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλογραφία (EGD) με πιθανή βιντεο-υποβοηθούμενη θωρακοσκοπική χειρουργική (VATS), πιθανή θωρακοτομή, πιθανή λαπαροσκόπηση και πιθανή λαπαροτομή. Ο στόχος ήταν η άμεση οπτικοποίηση της περιοχής, η αποσυμπίεση και η αποκατάσταση τυχόν ελαττωμάτων. Ο ασθενής συμφώνησε πλήρως με το σχέδιο και μεταφέρθηκε στο χειρουργείο λίγο αργότερα. Εν τω μεταξύ, λόγω της θέσης της παθολογίας και της ανησυχίας για την ανάπτυξη σηπτικού πλάνου, ο ασθενής έλαβε αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και αντιμυκητιασικά. Στο EGD, διαπιστώθηκε ότι η διάταση του οισοφάγου του ασθενούς οφειλόταν σε ένα μεγάλο bezoar που εκτεινόταν από την βρογχιο-αορτική περιοχή του οισοφάγου έως τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα του. Το bezoar ήταν φυτο-bezoar, με ενδείξεις από φάρμακα και σωματίδια τροφών (κρέας, λαχανικά) ενσωματωμένα σε αυτό. Ο οισοφαγικός ιστός εμφανίστηκε αδύναμος και φάνηκε να είναι η αιτία των εργαστηριακών διαταραχών του ασθενούς (Εικ. ). Η αποσυμπίεση έγινε προσεκτικά και σχολαστικά με τεμαχισμό του bezoar ενδοσκοπικά χρησιμοποιώντας ένα σναρ. Μετά από περίπου 2 ώρες από την έναρξη της διαδικασίας, έγινε επανάληψη των εργαστηριακών εξετάσεων που έδειξαν σημαντική βελτίωση των εργαστηριακών του εξετάσεων με WBC 7600/mcL (από 19.000/mcL), κρεατινίνη 0.9 mg/dL (από 1.4 mg/dL), γαλακτικό 0.86 mmol/L (από 3.94 mmol/L), και τροπονίνη 0.046 ng/mL (από 0.101 ng/mL). Έγινε συζήτηση μεταξύ της χειρουργικής ομάδας, της αναισθησίας και της γαστρεντερολογίας (μέσω τηλεφώνου) στο χειρουργείο για τον σχεδιασμό. Δεδομένης της αιμοδυναμικής του σταθερότητας, της βελτίωσης των εργαστηριακών τιμών και της προηγούμενης αξονικής τομογραφίας που δεν έδειξε σοβαρές ενδείξεις διαρροής, ελήφθη η απόφαση να τερματιστεί η διαδικασία για περαιτέρω ανάνηψη με σχέδια επιστροφής στο χειρουργείο για ενδιάμεση ενδοσκόπηση για επανεκτίμηση του οισοφάγου. Εν τω μεταξύ, ο ασθενής συνέχισε να λαμβάνει αντιβιοτικά ευρέος φάσματος (συμπεριλαμβανομένης της αντιμυκητιασικής κάλυψης). Έμεινε σε κατάσταση Νιλ από το στόμα (NPO) και εισήχθη στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ο ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά φυσιολογικός και κλινικά σταθερός καθ' όλη τη διάρκεια της νύχτας. Η πολυ-επιστημονική ομάδα καθόρισε την καλύτερη πορεία δράσης που θα ήταν η πλήρης αφαίρεση του bezoar, τοποθέτηση του σωλήνα NG, διατροφή και ιατρική βελτιστοποίηση, διερεύνηση για πιθανή υποκείμενη παθολογία του οισοφάγου (συμπεριλαμβανομένης της ολοκλήρωσης της EGD, της μανόμετρίας και του αισθητήρα pH), και ενδεχόμενη ενδοσκοπική έναντι χειρουργικής διαχείρισης της καθορισμένης κατάστασης. Τα παραπάνω μεταβιβάστηκαν ξανά στον ασθενή και την οικογένειά του που υποστήριξαν πλήρως το σχέδιο. Η αφαίρεση του bezoar ολοκληρώθηκε και ο οισοφάγος επιθεωρήθηκε για τη διαφανή ακεραιότητα. Ένας σωλήνας NG τοποθετήθηκε προσεκτικά υπό άμεση οπτική εξέταση. Ο ασθενής είχε καλή πορεία και τελικά κατάφερε να μεταφερθεί στον κανονικό χειρουργικό όροφο. Κατά τη διάρκεια της παραμονής του, τοποθετήθηκε γαστροστομία για τη σίτιση και τη βελτιστοποίηση της διατροφής. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, υποβλήθηκε σε αρκετές ενδοσκοπικές εξετάσεις για να απομακρυνθεί εντελώς το bezoar και να εκτιμηθεί το άνοιγμα του οισοφάγου (Εικ. και). Μετά την έξοδό του, ο ασθενής υποβλήθηκε σε περαιτέρω εξετάσεις και διαπιστώθηκε ότι είχε αχαλασία και οισοφαγίτιδα. Οι λεπτομερείς εξετάσεις περιλαμβάνουν μελέτη κατάποσης βαρίου (η κατάποση βαρίου του ασθενούς εμφανίζεται στην Εικ. ), ενδοσκόπηση, μανομετρία, μελέτη του pH και αξονική τομογραφία θώρακα (για, μεταξύ άλλων, τον χειρουργικό σχεδιασμό). Τον παρακολουθήσαμε σε εξωτερικούς ασθενείς για περαιτέρω διαχείριση.