Ένας 22χρονος ομοφυλόφιλος άνδρας παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο με προοδευτική δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, γενικευμένη αδιαθεσία και πυρετό. Είχε γνωστό ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης κοκαΐνης και η πρόσφατη ορολογία σε προηγούμενους 3 μήνες ήταν αρνητική για τον ιό της ανθρώπινης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV). Τα αποτελέσματα της φυσικής εξέτασης έδειξαν σημάδια ταχύπνοιας, ταχυκαρδίας, βοηθητικής χρήσης των μυών και κροτάλισμα στη βάση του αριστερού πνεύμονα. Η θερμοκρασία του τυμπάνου ήταν 34,7°C. Το υπόλοιπο της εξέτασης ήταν φυσιολογικό εκτός από τη στένωση του ουρηθρικού στομίου. Οι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις παρουσιάζονται στον Πίνακα. Τα αρτηριακά αέρια αίματος έδειξαν pH 6.95, PaCO2 10 mmHg, PaO2 109 mmHg, HCO3 2 mmol/L, και λακτάτη 0.6 mmol/L, που συνάδουν με υψηλή ανιονική μεταβολική οξέωση με αναπνευστική αντιστάθμιση. Η κρεατινίνη του ορού και το άζωτο ουρίας του αίματος ήταν 587 μmol/L και 46.7 mmol/L, αντίστοιχα. Η τοξικολογική εξέταση και η εξέταση για φάρμακα ήταν αρνητικές. Η μεταβολική οξέωση οφειλόταν εν μέρει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια με κατακράτηση μη μετρημένων ανιόντων και κετοναιμία. Η ανάλυση ούρων έδειξε πυουρία. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) έδειξε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό. Η ακτινογραφία θώρακα αποκάλυψε δεξιό μεσαίο λοβό και γλωσσική κηλιδώδη αδιαφάνεια. Μια κοιλιο-πεπτική αξονική τομογραφία έδειξε μέτρια έως σοβαρή διμερή υδρονέφρωση, πάχυνση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης με πολλαπλά εκκολπώματα και οπισθοπεριτοναϊκές ραβδώσεις που συνάδουν με οξεία λοίμωξη. Έγινε μια προσωρινή διάγνωση σοβαρής σήψης με πολλαπλές πιθανές εστίες λοίμωξης. Στον ασθενή χορηγήθηκε εμπειρική κεφτριαξόνη, μετρονιδαζόλη και βανκομυκίνη. Το δείγμα πτύσματος καλλιέργησε βαριά μεθικιλλίνη-ευαίσθητη Staphylococcus aureus, οι καλλιέργειες αίματος ήταν θετικές για S. aureus, Escherichia coli, και ομάδα Β στρεπτόκοκκο. Η καλλιέργεια ούρων έδειξε πάνω από 108 CFU/L πολλαπλών θετικών και αρνητικών μικροοργανισμών. Ο ασθενής εισήχθη στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Η μεταβολική οξέωση παρέμεινε (pH 7.00) παρά την έγχυση 100 mEq 8.4% διττανθρακικού νατρίου και τριών λίτρων φυσιολογικού διττανθρακικού διαλύματος (150 mEq 8.4% διττανθρακικού νατρίου σε 1000 ml D5W). Στον ασθενή τοποθετήθηκε υπερηβικός καθετήρας ουροδόχου κύστης με αγγειογραφία. Ωστόσο, λόγω ανησυχιών, ο ασθενής παρέμεινε ολιγουρικός μετά από 4 λίτρα υγρών επαναφοράς, οργανώθηκε αιμοδιύλιση. Οι παράμετροι της αιμοδιύλισης περιλάμβαναν: μεμβράνη F160 (επιφάνεια 1,5 m2 και KUf 50 ml/hr/mmHg), διττανθρακικό νάτριο διττανθρακικού νατρίου 136 mmol/L, κάλιο 3 mmol/L, ασβέστιο 1,25 mmol/L, διττανθρακικό νάτριο 40 mmol/L και QD 500 ml/min, QB 250-300 ml/min μέσω ενός 25 cm διπλού αυλού καθετήρα στο αριστερό μηριαίο Uldall. Ο ασθενής έλαβε 71,5 λίτρα αίματος σε τέσσερις ώρες χωρίς αφαίρεση υγρού. Παρόλο που ο ασθενής ήταν σε εγρήγορση και σε καλή κατάσταση (Κλίμακα Κοματώσεως Γλασκόβης 15) με ταχυκαρδία και σταθερή αρτηριακή πίεση πριν από την έναρξη της αιμοδιύλισης, παρουσίασε αυξημένη αναπνευστική προσπάθεια και αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο που υποδήλωναν επιδείνωση του συνδρόμου σήψης. Περίπου 2,5 ώρες μετά την έναρξη της αιμοδιύλισης ο ασθενής έγινε γρήγορα μη ανταποκρινόμενος, γεγονός που οδήγησε σε διασωλήνωση για προστασία των αεραγωγών. Μετά την ολοκλήρωση της αιμοδιύλισης και τις επόμενες τέσσερις ώρες η νευρολογική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε με απώλεια όλων των αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους. Η αξονική τομογραφία της κεφαλής εμφανίζεται στο σχήμα. Η επανάληψη των εργαστηριακών εξετάσεων αμέσως μετά την αιμοδιάλυση αποκάλυψε pH 7,36, HCO3 19 mmol/L, νάτριο 132 mmol/L, κάλιο 1,8 mmol/L και ουρία 13,7 mmol/L (αναλογία μείωσης ουρίας 71%) (Πίνακας). Ο ασθενής προχώρησε γρήγορα σε ανθεκτικό σοκ και πολυοργανική δυσλειτουργία. Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου δηλώθηκε ανεξάρτητα από έναν εντατικολόγο και έναν νευρολόγο. Κατά την αυτοψία, ο εγκέφαλος έδειξε ενδείξεις διάχυτου εγκεφαλικού οιδήματος. Η καρδιακή αξιολόγηση έδειξε διεύρυνση της αριστερής κοιλίας που συνάδει με συστηματική υπέρταση, πιθανόν ως αποτέλεσμα χρόνιας νεφρικής νόσου. Και οι δύο πνεύμονες έδειξαν διάσπαρτα οξεία βρογχοπνευμονία με οίδημα και συμφόρηση. Και οι δύο νεφροί εμφανίστηκαν με έντονη πυελονεφρίτιδα με διασταλμένους, παχείς ουρητήρες και υποδήλωσαν την παρουσία οξείας σε χρόνια πυελονεφρίτιδα. Το άνοιγμα του μεταιχμίου ήταν σημαδεμένο και στενωμένο.