Ένας 68χρονος Καυκάσιος άνδρας (73 κιλά) έλαβε θεραπεία για μια πρώιμη μετεγχειρητική μόλυνση από Staphylococcus epidermidis τον Οκτώβριο του 2017. Το ιατρικό ιστορικό του περιελάμβανε διαβήτη τύπου 2, περιφερική αρτηριακή νόσο, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, ένα εγκεφαλικό επεισόδιο και δύο επεισόδια πνευμονικής φυματίωσης, που αντιμετωπίστηκαν το 1994 και το 2008. Μετά από χειρουργικό καθαρισμό της πρόθεσης, ο ασθενής ξεκίνησε αντιβιοτική θεραπεία με δαπτομυκίνη. Ριφαμπικίνη 450 mg δύο φορές ημερησίως από το στόμα (p.o.) προστέθηκε 12 ημέρες μετεγχειρητικά όταν το τραύμα ήταν ξηρό, σύμφωνα με τις αρχές θεραπείας των λοιμώξεων των προσθετικών αρθρώσεων []. Ωστόσο, το τραύμα άρχισε να εκκρίνει ξανά και η C-αντιδραστική πρωτεΐνη (CRP) αυξήθηκε από 90 mg/l σε 439 mg/l, και η ριφαμπικίνη διακόπηκε μετά από 3 ημέρες θεραπείας. Οι κοινές πηγές ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων αποκλείστηκαν. Η εξέταση με υπερηχογράφημα και η αναρρόφηση της άρθρωσης δεν έδειξαν την παρουσία ανεξέλεγκτης λοίμωξης. Επομένως, η ριφαμπικίνη επαναλήφθηκε μία εβδομάδα αργότερα. Δύο ώρες μετά την πρώτη δόση ριφαμπικίνης, ο ασθενής παρουσίασε δύσπνοια η οποία αποδείχθηκε ταχέως προοδευτική. Κατά την κλινική εξέταση ο ασθενής ήταν υπερτασικός με φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό, υποθερμία (θερμοκρασία 37,5 °C), ταχύπνοια με κορεσμό οξυγόνου 78% σε αέρα δωματίου, και έδειξε καθολικά πνευμονικά κρακλέ. Επιπλέον ανέπτυξε ανορία. Μια αξονική τομογραφία (CT) του θώρακα έδειξε καθολικές διηθήσεις τύπου εδάφους-γυαλιού (Εικ. α). Η ριφαμπικίνη και η δαπτομυκίνη διακόπηκαν. Ο ασθενής ξεκίνησε αιμοδιύλιση για ανορκιτική νεφρική ανεπάρκεια με έντονη μεταβολική οξέωση (υπερβολική βάση 18,2, διττανθρακικό 8,4 mmol/l). Η αναπνευστική ανεπάρκεια του αντιμετωπίστηκε με συμπληρωματικό οξυγόνο. Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων κατά τις επόμενες ημέρες έδειξαν σοβαρή οξεία ηπατική βλάβη, η οποία εκδηλώθηκε με μαζικά αυξημένες τιμές των εξετάσεων ηπατικής λειτουργίας με μέγιστες τιμές 2 ημέρες μετά την εκ νέου έκθεση στη ριφαμπικίνη (AST 11′115 U/l ή 330 φορές πάνω από το ανώτατο φυσιολογικό όριο (ULN), ALT 1′803 U/l ή 30 φορές ULN, LDH 11′883 U/l, ολική χολερυθρίνη 98 μmol/l, αυθόρμητο INR 2.4; προηγούμενες τιμές εντός του φυσιολογικού εύρους). Περαιτέρω εργαστηριακές ανωμαλίες ήταν η ηωσινοφιλία (μέγιστη 0.91 G/l), η πτώση της αιμοσφαιρίνης από 100 g/l σε 60 g/l, θετική άμεση δοκιμή Coombs, μέτριο αριθμό από θραύσματα κυττάρων στο αίμα, ουρικό ίζημα με μη σπειραματική μικροαιμορραγία χωρίς θρόμβους και πρωτεϊνουρία νεφρωτικού εύρους. Η συγκέντρωση της απτοσφαιρίνης ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους. Η συμπληρωματική αξονική τομογραφία του θώρακα την 7η ημέρα μετά την έκθεση έδειξε προοδευτικές διηθήσεις τύπου «γκρεζού πεζοδρομίου» και αλλαγές πρώιμης ίνωσης με νέες βρογχεκτασίες έλξης (Εικ. β), που συνάδουν με πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας. Μια βρογχο-αλβεο-λογική πλύση που έγινε την ίδια ημέρα έδωσε αρνητική καλλιέργεια και ένα κυτταρολογικό δείγμα που έδειξε μέτρια κυτταρική διήθηση (πλήρης κυτταρικός αριθμός 169/μl· ULN 300/μl) κυρίως μακροφάγων (53%) και ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων (37%). Επομένως, η ηωσινοφιλική πνευμονία που προκλήθηκε από τη δαπτομυκίνη μπορούσε να αποκλειστεί. Ο ασθενής ξεκίνησε ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδών (αρχικά μεθυλοπρεδνιζολόνη 125 mg μία φορά την ημέρα) λόγω των προοδευτικών πνευμονικών αλλαγών και επαναεισήχθη η δαπτομυκίνη. Οι τρανσαμινάσες επανήλθαν σε φυσιολογικά επίπεδα μέσα σε 1 εβδομάδα. Εκτός από την προσωρινά αυξημένη τιμή του INR, δεν υπήρξε ένδειξη μειωμένης ηπατικής συνθετικής λειτουργίας. Η νεφρική λειτουργία ανέκαμψε επαρκώς ώστε η αιμοδιύλιση να σταματήσει μετά από 2 εβδομάδες, αλλά η κρεατινίνη ορού χρειάστηκε 2 μήνες για να επιστρέψει στο φυσιολογικό εύρος. Η πνευμονική οξυγόνωση βελτιώθηκε επίσης σημαντικά μετά από 2 εβδομάδες και μια ακτινογραφία θώρακα 2 μήνες αργότερα δεν έδειξε πλέον διηθήσεις τύπου «γυαλιού εδάφους». Η μεθυλοπρεδνιζολόνη μειώθηκε σταδιακά σε διάστημα 2 μηνών όπως επέτρεπε η κλινική πορεία (μεθυλοπρεδνιζολόνη 125 mg μία φορά την ημέρα για 4 ημέρες ακολουθούμενη από από του στόματος μεθυλοπρεδνιζολόνη 60 mg μία φορά την ημέρα για 2 εβδομάδες, 40 mg μία φορά την ημέρα για 3 εβδομάδες, 20 mg μία φορά την ημέρα για 3 εβδομάδες). Η ανασκόπηση των αρχείων θεραπείας του ασθενούς για τη φυματίωση από 9 χρόνια πριν αποκάλυψε ότι η διαχείριση τροποποιήθηκε εκείνη την περίοδο σε ένα σχήμα χωρίς ριφαμπικίνη εντός 8 ημερών από την έναρξη της θεραπείας λόγω μιας υποπτευόμενης αντίδρασης υπερευαισθησίας στη ριφαμπικίνη που περιλάμβανε νεφρική ανεπάρκεια και αιμολυτική αναιμία (Πίνακας). Διαγνώστηκε αντίδραση υπερευαισθησίας πολλαπλών οργάνων σε ασθενή που είχε προηγουμένως ευαισθητοποιηθεί στη ριφαμπικίνη. Δεν έγινε βιοψία για επιβεβαίωση λόγω της υποδηλωτικής κλινικής εικόνας, της θρομβοπενίας και της περιορισμένης ευαισθησίας μετά την εισαγωγή των στεροειδών. Μια δοκιμή μετασχηματισμού λεμφοκυττάρων (LTT) ειδικά για τη ριφαμπικίνη (που έγινε από την ADR-AC GmbH, Berne, Ελβετία) 3 εβδομάδες μετά την έκθεση ήταν θετική ακόμη και υπό θεραπεία με στεροειδή. Εν ολίγοις, η ασθενής μας παρουσίασε σοβαρή οξεία νεφρική ανεπάρκεια, πνευμονία υπερευαισθησίας, οξεία ηπατική βλάβη και μέτρια αιμολυτική αναιμία μετά από εκ νέου έκθεση στη ριφαμπικίνη.