72χρονη Ελληνίδα με ιστορικό σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης σε πενικιλίνη, χρόνιο πόνο στην πλάτη και υπέρταση καλά ελεγχόμενη με διουρητική θεραπεία, υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για σπονδυλική στένωση οσφυϊκής μοίρας, λόγω σπονδυλολίσθησης στο οσφυϊκό σπόνδυλο 5 (Ο5) με χρήση εργαλείων. Είναι συνταξιούχος δημόσιος υπάλληλος και ζει με τον σύζυγό της σε μια πόλη στη Βόρεια Ελλάδα. Δεν είχε ταξιδέψει πρόσφατα εκτός Ελλάδας και δεν είχε πρόσφατους τραυματισμούς. Δεν έπινε αλκοόλ, δεν κάπνιζε και δεν έκανε χρήση παράνομων ναρκωτικών ουσιών. Κατά την άφιξη, η αρτηριακή πίεση ήταν 135/80 mmHg και οι υπόλοιπες ζωτικές ενδείξεις ήταν φυσιολογικές. Οι πνεύμονες ήταν καθαροί και οι ήχοι της καρδιάς είχαν φυσιολογικό ρυθμό και ήταν φυσιολογικοί. Οι ήχοι των εντέρων ήταν παρόντες και η κοιλιά της ήταν μαλακή και ευαίσθητη στην ψηλάφηση. Δεν υπήρχε εξάνθημα ή οίδημα. Η ανάλυση ούρων έγινε κατά την εισαγωγή και τα αποτελέσματα ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους. Μια νευρολογική εξέταση έγινε χωρίς ανωμαλίες: εξέταση των κρανιακών νεύρων, εκτίμηση κινητικών, αισθητικών, αντανακλαστικών και συντονιστικών ικανοτήτων, εκτίμηση βάδισης και στάσης και εκτίμηση της ψυχικής κατάστασης. Κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, έγινε εκτομή δίσκου για συμπτωματική κήλη δίσκου στο θωρακικό σπόνδυλο 12- οσφυϊκό σπόνδυλο 1 (Τ12-Λ1). Δεν έλαβε προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Παρά την φυσιολογική μετεγχειρητική ανάρρωση, ήταν εμπύρετη τη δεύτερη μέρα (θερμοκρασία έως 38,5 °C) χωρίς κλινικό σημείο λοίμωξης. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων της (WBC) και η C- αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) ήταν αυξημένα: WBC 14,61 κύτταρα/μL, CRP 10,2 mg/dL με φυσιολογικό εύρος αναφοράς 0,0 έως 0,8 mg/dL. Οι υπόλοιπες εργαστηριακές τιμές ήταν ως εξής: αιμοσφαιρίνη (Hb) 11,5 g/dL, αιμοπετάλια 165.000/mm3, γλυκόζη αίματος 98 mg/dL, νάτριο του ορού (Na) 142 mEq/L, κάλιο του ορού (K) 4,3 mEq/L, κρεατινίνη του ορού 0,9 mg/dL, ολική χολερυθρίνη 0,9 mg/dL, SGOT 30 U/L και SGPT 26 U/L. Η θεραπεία με levofloxacin ξεκίνησε με εμπειρική θεραπεία, η οποία προτιμήθηκε λόγω του ιστορικού της για αλλεργία στα φάρμακα. Οι καλλιέργειες αίματος και ούρων ήταν αρνητικές. Μια ακτινογραφία θώρακα (CXR) ήταν φυσιολογική. Ήταν εμπύρετη την πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα και οι εργαστηριακές εξετάσεις ήταν ομαλές. Απολύθηκε από το νοσοκομείο και συνέχισε με 500 mg levofloxacin δύο φορές την ημέρα για 7 ημέρες. Επέστρεψε 30 ημέρες αργότερα με χαμηλό πυρετό (μέγιστη θερμοκρασία 37,9 °C) και σοβαρό πόνο στην πλάτη που απαιτούσε οπιοειδή αναλγητικά. Η CRP της ήταν εκ νέου αυξημένη (10,3 mg/dL). Μια μαγνητική τομογραφία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης αποκάλυψε ανωμαλίες στις επιφάνειες των σπονδύλων T12 και L1, υποτονικό σήμα στις εικόνες με βαρύτητα T1 και ισχυρό σήμα στις εικόνες με αναστροφή (IR). Ο δίσκος T12-L1 έδειξε ισχυρό σήμα σε εικόνες με βαρύτητα T2. Η ενδοφλέβια χορήγηση μαγνητικού τομογράφου αποκάλυψε παθολογικό σήμα στις επιφάνειες των σπονδύλων και στους μεσοσπονδύλιους δίσκους που χαρακτηρίστηκαν ως ανταπόκριση φλεγμονής. Οι εικόνες με βαρύτητα T1-T2 γύρω από τις αρθρώσεις των σπονδύλων και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους χαρακτηρίστηκαν ως ανταπόκριση φλεγμονής (ενίσχυση σήματος). Δεν αναφέρθηκε ανώμαλο σήμα από τους υπόλοιπους σπονδύλους έγινε με τη μέθοδο Etest (AB Biodisk; Solna, Σουηδία). Τα σημεία αναφοράς συνάχθηκαν από τη διαθέσιμη βιβλιογραφία για τα Enterobacteriaceae (<2.0 είναι ευαίσθητα) καθώς δεν υπάρχουν σημερινά σημεία αναφοράς του Ινστιτούτου Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων. Παρά το ιστορικό αλλεργιών της ασθενούς, αρχικά της χορηγήθηκε ενδοφλεβίως ιμιπενέμη, αλλά ανέπτυξε υψηλό πυρετό, εξάνθημα και αναπνευστική δυσφορία που αντιμετωπίστηκαν ως αλλεργική αντίδραση με αναστολείς ισταμίνης Η-1 και κορτικοστεροειδή. Στη συνέχεια, η τιγεκυκλίνη (50 mg δύο φορές την ημέρα, μετά από δόση φόρτισης 100 mg) αντικατέστησε την ιμιπενέμη και προστέθηκε η γενταμυκίνη (1 mg/kg χορηγούμενη ενδοφλεβίως τρεις φορές την ημέρα). Πέντε ημέρες αργότερα, ανέπτυξε σοβαρό ίλιγγο και αποφασίσαμε να αποσύρουμε τη γενταμυκίνη. Δεν μπορούσε να περπατήσει ή να κάνει οποιαδήποτε άλλη σωματική δραστηριότητα λόγω του σοβαρού πόνου, αλλά αρνήθηκε κάθε είδους χειρουργική επέμβαση που της προτάθηκε. Λόγω της έλλειψης διαθέσιμων δεδομένων σχετικά με το ρόλο της τιγεκυκλίνης στη θεραπεία της οστεομυελίτιδας, ειδικά για μια λοίμωξη που προκλήθηκε από το A. baumannii, αποφασίσαμε να διπλασιάσουμε τη δόση της τιγεκυκλίνης (100 mg δύο φορές ημερησίως) αφού ενημερώσαμε την ασθενή μας για τους πιθανούς κινδύνους από υψηλότερες δόσεις τιγεκυκλίνης (αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης των παρενεργειών της τιγεκυκλίνης όπως ναυτία, έμετο, διάρροια, κοιλιακό άλγος, κνησμό, εξάνθημα, κεφαλαλγία, ηπατοτοξικότητα). Συμφώνησε πριν από την έναρξη της ενισχυμένης δόσης της τιγεκυκλίνης. Δεν είχε ανεπιθύμητες αντιδράσεις και ανέχθηκε καλά το θεραπευτικό σχήμα, εκτός από ελαφρά ναυτία τις πρώτες 2 ημέρες, η οποία αντιμετωπίστηκε με μετοκλοπραμίδη 10 mg ενδοφλεβίως. Ήταν άπνοια μετά από 15 ημέρες και 30 ημέρες αργότερα ζήτησε λιγότερα οπιούχα αναλγητικά. Τα επίπεδα CRP και ορού καθίζησης (ΟΑΚ) ήταν ακόμα αυξημένα: CRP 5,7 mg/dL και ΟΑΚ 70 mm/ώρα. Μια νέα μαγνητική τομογραφία, 30 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας με τιγεκυκλίνη αποκάλυψε μερική βελτίωση των μαλακών μορίων. Εξακολουθούσε να αρνείται οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Συνέχισε τη συντηρητική θεραπεία με υψηλή δόση για άλλες 30 ημέρες, αλλά στη συνέχεια ανέπτυξε σοβαρή υποαλβουμιναιμία (ορός λευκώματος 1,9 g/dL ενώ η βασική τιμή ορού λευκώματος ήταν 3,8 g/dL) και περιφερικό οίδημα που υποχώρησε μετά τη μείωση της δόσης σε 50 mg δύο φορές ημερησίως. Μετά την ολοκλήρωση 75 ημερών θεραπείας, μπορούσε να περπατήσει ξανά και ήταν ελεύθερη από αναλγητικά, αν και τα επίπεδα CRP και ΟΑΚ δεν ήταν ακόμα φυσιολογικά. Απολύθηκε από το νοσοκομείο μας και συνέχισε να λαμβάνει τιγεκυκλίνη ενδοφλεβίως στο σπίτι για συνολικά 102 ημέρες. Δεν είχε υποτροπή λοίμωξης (κλινικά ή ακτινογραφικά σημεία) 18 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας και τα επίπεδα CRP και ΟΑΚ της ήταν τελικά φυσιολογικά. Οι υπόλοιπες εργαστηριακές τιμές της ήταν ως εξής: Hb 12,1 g/dL, WBC 5,4 κύτταρα/μL, αιμοπετάλια 283.000/mm3, γλυκόζη αίματος 88 mg/dL, νάτριο ορού 145 mEq/L, Κ ορού 4,1 mEq/L, κρεατινίνη ορού 0,8 mg/dL, ολική χολερυθρίνη 0,7 mg/dL, SGOT 35 U/L, και SGPT 29 U/L.