Ένα θηλυκό, στειρωμένο, 8 ετών, σκυλί ράτσας Γκόλντεν Ριτρίβερ, βάρους 32 κιλών, παρουσιάστηκε στο Πανεπιστήμιο του Τενεσί, στο Κτηνιατρικό Ιατρικό Κέντρο (UT-VMC) για αξιολόγηση ενός ενδοκοιλιακού όγκου και υπερκαλσιαιμίας. Το σκυλί είχε στειρωθεί 6 χρόνια νωρίτερα και φέρεται να ήταν φυσιολογικό μέχρι και 10 ημέρες πριν από την παρουσίαση, όταν το σκυλί αξιολογήθηκε από τον παραπέμποντα κτηνίατρο για λήθαργο. Ένας μεγάλος κυστικός όγκος μεγέθους 10 εκ. x 7 εκ. x 3 εκ. παρατηρήθηκε στη δεξιά πλευρά, ο οποίος παροχετεύθηκε από τον παραπέμποντα κτηνίατρο. Ο όγκος φέρεται να υπήρχε για περίπου ένα χρόνο πριν από την παρουσίαση. Το σκυλί αντιμετωπίστηκε εμπειρικά με κεφαλεξίνη 22 mg/kg PO q12h (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, ΗΠΑ). Ο λήθαργος επιλύθηκε και το σκυλί ήταν κλινικά φυσιολογικό κατά τη στιγμή της παρουσίασης στο Πανεπιστήμιο του Τενεσί, εκτός από το ότι φέρεται να έγλειφε και να δάγκωνε τη δεξιά πλευρά του. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε την επιμονή του αναφερόμενου υποδόριου κυστικού όγκου στη δεξιά πλευρά, καθώς και έναν σταθερό, μη επώδυνο ενδοκοιλιακό όγκο, ο οποίος βρισκόταν πίσω από το δεξί νεφρό. Η αιματολογία ήταν φυσιολογική. Η βιοχημεία αποκάλυψε ήπια ολική υπερασβεστιαιμία (13,3 mg/dL, εύρος αναφοράς 10-12 mg/dL), φυσιολογικό φώσφορο (2,8 mg/dL, εύρος αναφοράς 2,5-5,9 mg/dL), ήπια αυξημένη κρεατινίνη (1,3 mg/dL, εύρος αναφοράς 0,3-1,1 mg/dL), φυσιολογική ουρία (16 mg/dL, εύρος αναφοράς 7-37 mg/dL) και ήπια υπεργλοβουλιναιμία (4,1 g/dL, εύρος αναφοράς 1,9-3,1 g/dL). Η ανάλυση ούρων αποκάλυψε ισοστενουρία, αλλά ήταν φυσιολογική. Μια υπεργλοβουλιναιμία κακοήθειας διεξήχθη στο εργαστήριο διαγνωστικής της κτηνιατρικής σχολής του Πανεπιστημίου του Μίσιγκαν, όπου είχαν προηγουμένως επικυρωθεί αυτές οι εξετάσεις, αποκαλύπτοντας έντονη ιονισμένη υπερασβεστιαιμία (1,75 mmol/L, εύρος αναφοράς 1,26-1,39 mmol/L), συγκέντρωση PTH στο πλάσμα κάτω από το εύρος αναφοράς (0 μmol/L, εύρος αναφοράς 0,5-5,8 μmol/L) και φυσιολογική συγκέντρωση PTHrP στο πλάσμα (0 μmol/L, εύρος αναφοράς 0,0-1,0 μmol/L). Η συγκέντρωση 1,25[OH]2D ήταν φυσιολογική (97 nmol/L, εύρος αναφοράς 60-125 nmol/L). Τα ακτινογραφικά ευρήματα (Super 80CP, Philips Medical Systems, Bothell, WA) περιλάμβαναν δύο μεγάλες αδιαφανείς μάζες μαλακών ιστών στην δεξιά καυστοδέρμια περιοχή, με ενδείξεις ήπιων γραμμών υγρού στο λίπος που περιέβαλλε και τις δύο δομές (). Η πρώτη μάζα βρισκόταν εντός των υποδόριων ιστών του δεξιού κοιλιακού τοιχώματος και συσχετιζόταν με εστιακή μεσοβελιακή απόκλιση του κοιλιακού τοιχώματος. Η δεύτερη βρισκόταν εντός της δεξιάς κοιλιακής κοιλότητας, κάτω από το δεξί νεφρό. Δεν ήταν δυνατόν να προσδιοριστεί εάν η κοιλιακή μάζα συσχετιζόταν με τη μάζα του κοιλιακού τοιχώματος ή εάν αυτές αντιπροσώπευαν δύο ξεχωριστές διαδικασίες. Οι διαφορικές διαγνώσεις για την ενδοκοιλιακή μάζα περιλάμβαναν κοκκίωμα, αιμάτωμα ή νεοπλασία, που πιθανόν προερχόταν από το μεσεντέριο ή από περιφερειακό λεμφικό κόμβο. Οι διαφορικές διαγνώσεις για τη μάζα του κοιλιακού τοιχώματος περιλάμβαναν καλοήθεις ή κακοήθεις αιτιολογίες, όπως κοκκίωμα, απόστημα ή σάρκωμα. Η κοιλιακή υπερηχογραφία (Epiq 5, Philips Ultrasound, Bothell, WA, ΗΠΑ) πραγματοποιήθηκε για να χαρακτηριστούν περαιτέρω οι εντοπισμένες μάζες. Η υπερηχογραφική εξέταση πραγματοποιήθηκε με τον ασθενή σε ύπτια θέση με χρήση μικροκωνικού μορφοτροπέα 8 MHz, κυρτού μορφοτροπέα 9 MHz και γραμμικού μορφοτροπέα 12 MHz. Μια ετερογενής, μη συσχετιζόμενη με όργανα κοιλιακή μάζα με έντονα υπερηχογραφικά σκιασμένα σημεία στο κέντρο της εντοπίστηκε στο δεξιό κοιλιακό άκρο (). Αυτή η μάζα είχε πολλαπλές υπερηχογραφικές προεξοχές που επεκτείνονταν πλευρικά και κοιλιακά, και συνδέονταν με τη μεγάλη εξωκοιλιακή, κυστική μάζα στη δεξιά οσφυϊκή περιοχή. Η ενδοκοιλιακή μάζα ήταν μετρίως αγγειοποιημένη όταν εξετάστηκε με έγχρωμη Doppler (), με ενδείξεις πολλαπλών σχετικά μεγάλων, ελαφρώς στρεβλών, διακλαδιζόμενων ενδοεστιακών αιμοφόρων αγγείων. Δεδομένης της υπερηχογραφικής εμφάνισης αυτών των βλαβών, οι διαφορικές διαγνώσεις περιλάμβαναν κακοήθη νεοπλάσματα, όπως σαρκώματα ή καρκίνωμα, ή μια κοκκιωματώδη φλεγμονώδη διαδικασία (όπως δευτεροπαθής σε χρόνιο ξένο σώμα ή μυκητιακή λοίμωξη). Η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη λεπτή βελόνα αναρρόφησης της κοιλιακής μάζας πραγματοποιήθηκε για να ληφθούν δείγματα ιστού για κυτταρολογική ανάλυση, η οποία ήταν σύμφωνη με πυογρανουλωματική φλεγμονή. Η CT (Brilliance, Philips Medical Systems, Cleveland, OH, ΗΠΑ) της κοιλιάς έγινε με χρήση ενός σόναρ 40-τμημάτων για περαιτέρω χαρακτηρισμό της σχέσης μεταξύ των ενδοκοιλιακών και των εξωκοιλιακών βλαβών, για την προετοιμασία της χειρουργικής εκτομής. Ένα υπομικρομετρικό σύνολο δεδομένων της κοιλιάς αποκτήθηκε και οι εικόνες ανακατασκευάστηκαν σε πάχος 0,9 mm, 1,5 mm, και 5 mm, χρησιμοποιώντας αλγόριθμους οστών και μαλακών ιστών. Η λήψη επαναλήφθηκε μετά από ενδοφλέβια χορήγηση του Ioversol 350 mgI/ml, ενός μη ιονικού ιωδιωμένου μέσου αντίθεσης (Tyco Healthcare/Mallinckrodt, Milwaukee, WI, ΗΠΑ) σε δόση 2,2 mg/kg IV. Μια καλά καθορισμένη, ανομοιογενώς ενισχυμένη με αντίθεση, παχιά, τοιχωματική, κοιλότητα, εξασθενητική τον μαλακό ιστό, κοιλιακή μάζα ήταν παρούσα κάτω από το δεξιό νεφρό (). Αυτή η μάζα ήταν σύμφυτη με την απομακρυσμένη άκρη του δεξιού άκρου του παγκρέατος () και στενά συνδεδεμένη με ένα τμήμα του λεπτού εντέρου. Παρά τη στενή σχέση της με το λεπτό έντερο και το πάγκρεας, αυτή η μάζα δεν ήταν επικεντρωμένη σε αυτές τις δομές και συνεπώς ήταν πιο σύμφωνη με μια μη συσχετιζόμενη με όργανο κοιλιακή μάζα με δευτερογενή εμπλοκή των παρακείμενων κοιλιακών οργάνων. Λίγα σημεία με ενίσχυση του ορυκτού παράγοντα παρατηρήθηκαν μέσα σε αυτή τη μάζα. Μια μεγάλη, ενισχυμένη με το χείλος, κυστική υποδόρια μάζα εντοπίστηκε επίσης στους δεξιούς οσφυϊκούς υποδόριους ιστούς, με αποτέλεσμα την εστιακή μεσοδιαστολή του κοιλιακού τοιχώματος (). Επιπλέον, περιφερικά ενισχυμένες με αντίθεση οδούς παρατηρήθηκαν να εκτείνονται μέσω της δεξιάς οσφυϊκής μυϊκής μάζας από το επίπεδο του μέσου σώματος του σπονδύλου L4 έως το επίπεδο του S3 (). Τόσο οι μάζες όσο και οι περιφερικά ενισχυμένες με αντίθεση οδοί στην οσφυϊκή μυϊκή μάζα ήταν όλες διασυνδεδεμένες με παχιά, περιφερικά ενισχυμένη μαλακή ιστική εξασθένηση (). Δεδομένης της επιβεβαιωμένης σύνδεσης των δύο μαζών, η εξωκοιλιακή επέκταση μιας ενδοκοιλιακής μάζας με πολλαπλούς φλεγματικούς οδούς οδήγησε σε μια πρωτογενή διαφορική διάγνωση μιας κοκκιωματώδους φλεγμονώδους διαδικασίας, όπως δευτερογενώς σε ένα χρόνιο ξένο σώμα. Ένα επιθετικό νεόπλασμα μαλακών ιστών (δηλαδή, σαρκώματος μαλακών ιστών) θεωρήθηκε επίσης. Μετά από αυτό, έγινε διερευνητική λαπαροτομία. Το ενδοκοιλιακό τμήμα της μάζας ήταν μεγάλο (7,5 εκ. Χ 4,5 εκ.) και μη χειρουργήσιμο, επειδή ήταν πολύ αγγειακό με εκτεταμένες συμφύσεις με το κόλον και το ομφαλό. Η παχιά, ινώδης κάψουλα έγινε τομή για να αποκαλυφθεί υγρό και ένα γάζι 4 ιντσών Χ 4 ιντσών, πιθανότατα από την ωοθηκεκτομή 6 χρόνια νωρίτερα. Μια βιοψία σφήνας της μάζας έγινε για ιστοπαθολογική ανάλυση και καλλιέργεια. Η μάζα εκπλύθηκε, ομφαλοποιήθηκε και συρράφθηκε. Η κοιλιά ξεπλύθηκε με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό και έκλεισε. Μια τομή έγινε στο δεύτερο υποδόριο κυστικό τμήμα, dorsolateral στην τομή. Το περιεχόμενο αυτού του κυστικού τμήματος στραγγίστηκε με αναρρόφηση. Στη συνέχεια τοποθετήθηκε ένα σωλήνα αποστράγγισης Jackson-Pratt (Cardinal Health, Waukegan, Illinois, USA) σε αυτή τη δομή και ασφαλίστηκε στη θέση του για 24 ώρες. Περίπου 240 ml υγρού στραγγίστηκαν από το εξωκοιλιακό τμήμα της μάζας. Η ιστοπαθολογική εξέταση του δείγματος βιοψίας από την ενδοκοιλιακή μάζα αποκάλυψε χρόνια, ινώδη, πυογρανουλωματική και λεμφοπλασματική φάσκιωση με έντονη ατροφία και απώλεια του παγκρέατος. Αυτό ήταν σύμφωνο με ένα γκοσπιμπίμπομα το οποίο είχε ενσωματώσει και αντικαταστήσει τμήματα του παγκρέατος, πιθανώς την πιο απομακρυσμένη πλευρά του δεξιού παγκρεατικού κλαδιού η οποία ήταν στενά συνδεδεμένη με τη μάζα στις προεγχειρητικές απεικονίσεις. Η αερόβια και αναερόβια καλλιέργεια ενός τμήματος του δείγματος βιοψίας αποκάλυψε μόνο στρεπτόκοκκο αγαλακτίασης από ζωμό και 2 αποικίες σταφυλόκοκκου. Δεν παρατηρήθηκε ανάπτυξη σε μυκητιακή καλλιέργεια μετά από 5 εβδομάδες. Μετά την επέμβαση, ο σκύλος έλαβε υποστηρικτική θεραπεία με ενδοφλέβια υγρή θεραπεία, μια έγχυση σταθερής δόσης φεντανύλης/λιδοκαΐνης (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, ΗΠΑ) σε δόση που κυμαινόταν μεταξύ 2 και 5 mcg/kg/hr, αμπικιλλίνη (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, ΗΠΑ) (705 mg, IV, q 8 h), και zoledronate (Novartis Pharmaceuticals Corp, East Hanover, NJ) σε συνολική δόση 4 mg IV που χορηγήθηκε μία φορά. Το ιονισμένο ασβέστιο ομαλοποιήθηκε εντός 48 ωρών (1.34 mmol/L, εύρος αναφοράς 1.26-1.39 mmol/L). Ο σκύλος ανάρρωσε χωρίς συμβάντα και έλαβε εξιτήριο 24 ώρες μετά την επέμβαση με τραμαδόλη (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, ΗΠΑ) σε δόση 3 mg/kg PO q12h για 5 ημέρες, και αμοξικιλίνη (Zoetis, Parsippany, NJ, ΗΠΑ) σε δόση 24 mg/kg PO q 12 h για 10 ημέρες. Ο σκύλος επανεκτιμήθηκε περίπου τρεις μήνες μετά το χειρουργείο. Κλινικά, ο σκύλος ήταν φυσιολογικός και φυσιοκαλσμικός (ιονισμένο ασβέστιο 1,32 mmol/L, εύρος αναφοράς 1,26-1,39 mmol/L). Η κοιλιακή τομογραφία επαναλήφθηκε πριν και μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου μέσου αντίθεσης χρησιμοποιώντας τις ίδιες παραμέτρους απεικόνισης με την αρχική εξέταση. Η μάζα που εξασθενεί το μαλακό ιστό εντός της δεξιάς κοιλίας είχε μειωθεί σημαντικά σε μέγεθος και δεν ενίσχυε την αντίθεση, με διατήρηση ενός μη ενισχυτικού της αντίθεσης υποτονικού κέντρου () και λίγων εστιακών σημείων με ενίσχυση της αντίθεσης εντός αυτού. Ο παχύς μίσχος που προηγουμένως εκτείνετο από τη μάζα μέσω του δεξιού κοιλιακού τοιχώματος δεν εντοπίστηκε πλέον, και ο μίσχος που συνέδεε τη κοιλιακή μάζα με την υπεραξονική μυϊκή μάζα είχε μειωθεί σε πάχος και δεν ενίσχυε την αντίθεση. Υπήρχε ωστόσο διατήρηση ενός λεπτού, μη ενισχυτικού της αντίθεσης, εξασθενητικού του μαλακού ιστού μίσχου που συνέδεε την κρανιακή πλευρά αυτής της μάζας με το άκρο της δεξιάς κοιλίας του παγκρέατος. Η μεγάλη κυστική μάζα στα δεξιά κοιλιακά υποδόρια ιστικά είχε επιλυθεί, με μόνο μια μικρή, ασαφή περιοχή ήπια ενισχυτικού της αντίθεσης πάχυνσης των υποδόριων ιστών που παρέμεινε. Οι φλεβικές οδοί που εκτείνονται μέσω της δεξιάς υπεραξονικής μυϊκής μάζας είχαν επιλυθεί. Αυτά τα ευρήματα ήταν σύμφωνα με την επίλυση της κοκκιωματώδους φλεγμονής μετά από χειρουργική εκκαθάριση μιας κύστεως γκοσπινοβώματος. Οι υπολειμματικοί μίσχοι που διασυνδέουν ορισμένες από αυτές τις δομές και η ήπια ενίσχυση των υποδόριων ιστών της δεξιάς κοιλίας ήταν περισσότερο σύμφωνη με την υπολειμματική ίνωση, αν και η επιμονή ή η εξέλιξη των προηγουμένως επιλυθέντων φλεβικών οδών δεν μπορούσε να αποκλειστεί εντελώς λόγω έλλειψης πρόσθετων απεικονιστικών εξετάσεων παρακολούθησης.