Ο ασθενής ήταν ένας 74χρονος άνδρας σε άριστη φυσική κατάσταση με ένα ασημαντό ιατρικό ιστορικό στο παρελθόν εκτός από την αρτηριακή υπέρταση η οποία ήταν καλά ελεγχόμενη με τακτικά φάρμακα με doxazosin, amlodipin και candesartan. Επιπλέον, ήταν σε πρωτοβάθμια καρδιαγγειακή προφύλαξη με χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος. Ήταν Αυστριακός πολίτης χωρίς πρόσφατες ταξιδιωτικές δραστηριότητες στο εξωτερικό, αλλά του άρεσε να περνάει χρόνο σε εξωτερικούς χώρους. Τον Αύγουστο του 2018, ενώ βρισκόταν σε διακοπές στην περιοχή των λιμνών της Άνω Αυστρίας, ο ασθενής κατέρρευσε ξαφνικά (χωρίς απώλεια συνείδησης) ενώ οδηγούσε ένα αυτοκίνητο και ανέπτυξε ίλιγγο, διπλωπικές εικόνες και υπερβολικό εμετό. Λόγω της απότομης εμφάνισης των νευρολογικών συμπτωμάτων, μεταφέρθηκε επειγόντως με ελικόπτερο των υπηρεσιών έκτακτης ιατρικής σε μια κοντινή μονάδα εγκεφαλικών επεισοδίων. Ο ασθενής έφτασε στο νοσοκομείο σε σταθερή κατάσταση και με τα νευρολογικά συμπτώματα να έχουν εξαφανιστεί, αλλά παραπονέθηκε για μειωμένη όρεξη και ότι γενικά δεν ένιωθε καλά και είχε πυρετό που έφτανε τους 38,8 °C για τουλάχιστον 10 ημέρες. Οι φυσικές και σε βάθος νευρολογικές εξετάσεις ήταν άσημες. Η ενδοκρανιακή αιμορραγία, η θρόμβωση των κόλπων των φλεβών και το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αποκλείστηκαν αμέσως από την εγκεφαλική υπολογιστική τομογραφία (CT) συμπεριλαμβανομένης της CT-αγγειογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας. Τρεις ομάδες καλλιεργειών αίματος ελήφθησαν και οι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις αποκάλυψαν ήπια αναιμία (αιμοσφαιρίνη 10,8 g/dL), θρομβοκυτοπενία (128 G/L) και αυξημένη C-αντιδραστική πρωτεΐνη (49 mg/L). Ο αριθμός λευκοκυττάρων (4,4 G/L), η διαφορική καταμέτρηση και οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας ήταν φυσιολογικές. Η ακτινογραφία θώρακα, η ανάλυση ούρων και η υπερηχογραφία των εγκεφαλικών αρτηριών ήταν επίσης φυσιολογικές. Εξαιτίας του ενδεχόμενου κινδύνου αιμορραγίας λόγω της λήψης ακετυλοσαλικυλικού οξέος και λόγω της άρνησης του ασθενούς, δεν έγινε οσφυονωτιαία παρακέντηση. Ο ασθενής έλαβε εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση κεφτριαξόνης 2 g/ημέρα και υποστηρικτική θεραπεία με ενδοφλέβια ενυδάτωση και παρακεταμόλη. Ωστόσο, ήταν ακόμη σοβαρά άρρωστος και είχε ακόμη υψηλό πυρετό (έως 39,5 °C) και δραματικούς ρίγους, ενώ οι μετρήσεις λευκοκυττάρων (3 G/L) και αιμοπεταλίων (72 G/L) παρουσίαζαν σημαντική μείωση, ενώ η CRP αυξήθηκε έως 72 mg/L. Επομένως, την τρίτη ημέρα στο νοσοκομείο, συλλέχθηκαν τρία ακόμη σετ καλλιεργειών αίματος και η θεραπεία κλιμακώθηκε σε ενδοφλέβια χορήγηση πιπεραζιλίνης/ταζοβακτάμης 4,5 g tid. Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία έγινε δύο φορές και αποκάλυψε ήπια αορτική και μιτροειδή παλινδρόμηση χωρίς ενδείξεις ενδοκαρδίτιδας ή περικαρδίτιδας. Η διαγνωστική εξέταση αποκάλυψε θετικά αντισώματα κυτταρομεγαλοϊού IgM με αρνητικά αντισώματα IgG, θετικά αντισώματα ιού ανεμευλογιάς-ζωστήρα IgM και IgG, θετικά αντισώματα ιού Epstein-Barr IgG με αρνητικά IgM και θετικά αντισώματα Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA IgM, αλλά αρνητικό western blot. Την τέταρτη μέρα, ο ασθενής μεταφέρθηκε στη μονάδα ενδιάμεσης φροντίδας του τμήματος μολυσματικών ασθενειών στη Βιέννη. Εδώ, η ασθενής παρουσίασε υψηλό πυρετό και ισχυρά ρίγη, αλλά κατά τα άλλα ήταν σε σταθερή κατάσταση. Η κατάσταση των δοντιών του ήταν φυσιολογική, η τελευταία εξέταση είχε πραγματοποιηθεί 2 μήνες νωρίτερα χωρίς επέμβαση ή οδοντιατρική υγιεινή· δεν είχε κατοικίδια ζώα και δεν υπήρχαν άλλα άρρωστα άτομα στο περιβάλλον του· δεν είχε ταξιδέψει σε τροπικές περιοχές ή στο εξωτερικό τα τελευταία χρόνια. Είχε παρατηρήσει αρκετές τσιμπήματα από τσιμπούρια περίπου 6 εβδομάδες νωρίτερα, ένα από αυτά ενδεχομένως να είχε ένα σημάδι από στεφάνι. Η ενδοκαρδίτιδα αποκλείστηκε οριστικά από μια φυσιολογική διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία, επαναλαμβανόμενα αρνητικά καλλιεργήματα αίματος και αρνητική PCR ευρέος φάσματος (Septifast, Roche Diagnostics, Ελβετία). Η αξονική τομογραφία του θώρακα και της κοιλίας έδειξε παλιά σπληνικά έμφρακτα και μια βλάβη (διάμετρος 1,2 εκ.) στην κεφαλή του παγκρέατος, η οποία αργότερα αποδείχθηκε ότι ήταν καλοήθης ενδοπαγκρεατική κύστη (οι διαγνωστικές μέθοδοι ήταν μαγνητική τομογραφία και ενδο-υπερηχογραφία που επέτρεψαν την ιστολογική εξέταση). Συνεχίσαμε την αντιβιοτική θεραπεία με κεφτριαξόνη και προσθέσαμε εμπειρική θεραπεία με ενδοφλέβια δοξυκυκλίνη 2 × 100 mg για πιθανά άτυπα βακτηριακά παθογόνα και ενδοφλέβια ακυκλοβίρη 3 × 10 mg/kg για πιθανά εγκεφαλίτιδα από ιό έρπη, η οποία δεν μπορούσε να αποκλειστεί οριστικά σε αυτό το στάδιο χωρίς οσφυϊκή παρακέντηση. Η λεπτοσπείρωση, η μόλυνση από μυκοπλάσματα, η βαβεσιμία, η εγκεφαλίτιδα από τσιμπούρια, η εγκεφαλίτιδα από τον ιό του Δυτικού Νείλου, η πρωτογενής μόλυνση από κυτταρομεγαλοϊό, η εγκεφαλίτιδα από τον ιό του απλού έρπητα και η μόλυνση από παρβοϊό Β19 αποκλείστηκαν με αρνητικά ορολογικά τεστ. Ο ασθενής συνέχισε να έχει υψηλές κορυφές πυρετού και ρίγη και ανέπτυξε έντονη θρομβοκυτταροπενία (ελάχιστο 49 G/L, αλλά δεν συνέβη αιμορραγία), λευκοπενία (2.4 G/L), πιο έντονη αναιμία (8.8 g/dL) και αύξηση της CRP έως 117 mg/L. Επίσης, υπήρξε μια παροδική, αυτοπεριοριζόμενη αύξηση των τρανσαμινασών που ξεκίνησε την 8η ημέρα της ασθένειας (μέγιστο AST 115/ ALT 89 U/l) καθώς και της λακτάτης αφυδρογονάσης (μέγιστο 304 U/l). Τα αποτελέσματα του εργαστηρίου παρουσιάζονται στο σχήμα. Δύο εβδομάδες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, εστάλησαν δείγματα στο εργαστήριο αναφοράς του Ιατρικού Πανεπιστημίου της Βιέννης για μοριακή και ορολογική εξέταση, καθώς υπήρχαν υπόνοιες για μολύνσεις με A. phagocytophilum και B. burgdorferi. DNA από 2 ml αίματος EDTA ελήφθη με τη χρήση του συνόλου DNA ολικού αίματος QuickGene L (Fujifilm) και του αυτοματοποιημένου συστήματος απομόνωσης QuickGene-610 L (Fujifilm). Η PCR πραγματικού χρόνου βασίστηκε σε ένα τμήμα του γονιδίου 16S rRNA [] και εκτελέστηκε με ένα εσωτερικό mastermix PCR. Η PCR ήταν θετική και επιβεβαιώθηκε περαιτέρω με συμβατική PCR ακολουθούμενη από αλληλούχιση. Αυτή η PCR στοχεύει επίσης το γονίδιο 16S rRNA και εκτελέστηκε με τη χρήση του συνόλου PCR Phire Hot Start II (Fisher Scientific, Βιέννη, Αυστρία) και των primer 16S8FE [] και Ehr-R []. Όλες οι PCRs εκτελέστηκαν σύμφωνα με τους κανόνες μοριακής βιολογίας συμπεριλαμβανομένων των κατάλληλων ελέγχων. Το amplicon καθαρίστηκε από το gel agarose (Qiagen Gel Extraction Kit, Qiagen, Hilden, Γερμανία) και εστάλη για αμφίδρομη αλληλούχιση (Microsynth, Βιέννη, Αυστρία). Η παρουσία του A. phagocytophilum επιβεβαιώθηκε με τη σύγκριση της συναινετικής αλληλουχίας με τα διαθέσιμα δεδομένα στο NCBI () που έδωσε 100% ταυτότητα σε διάφορα στελέχη A. phagocytophilum. Η ανοσοφθορισμός (IFA) για τα αντισώματα IgG του A. phagocytophilum (Focus Diagnostics, Cypress, California, ΗΠΑ) ήταν επίσης θετική σε τίτλο 1:512 (θετικό όριο ≥1:64). Επιπλέον, αντισώματα IgM κατά του B. burgdorferi sl βρέθηκαν τόσο με ELISA όσο και με ανοσοδιάγραμμα, αλλά δεν ανιχνεύθηκαν συγκεκριμένα αντισώματα IgG (ELISA και Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Γερμανία). Τα αντικρουόμενα αποτελέσματα με τα αρχικά ορολογικά αποτελέσματα μπορούν να εξηγηθούν από το γεγονός ότι εκτελέστηκαν από διαφορετικά εργαστήρια και εφαρμόστηκαν διαφορετικά όρια. Έτσι, η οριστική διάγνωση της μόλυνσης από Α. phagocytophilum επιβεβαιώθηκε και η χορήγηση του ακυκλοβίρη διακόπηκε. Ο ασθενής παρουσίασε ύφεση 24 ώρες μετά την έναρξη της δοξυκυκλίνης και παρέμεινε από τότε άθερμος. Καθώς η ταυτόχρονη νευροβροχερίτιδα δεν μπορούσε να αποκλειστεί με ασφάλεια σε εκείνο το σημείο, ο ασθενής έλαβε θεραπεία με κεφτριαξόνη για συνολικά 14 ημέρες, μετά από τις οποίες μπορούσε να λάβει εξιτήριο από το νοσοκομείο, συν από του στόματος δοξυκυκλίνη (100 mg δις ημερησίως) για συνολικά 4 εβδομάδες (για πιθανή νευροβροχερίτιδα από Lyme). Η κεφτριαξόνη ενδέχεται να ήταν υπερθεραπεία, καθώς η δοξυκυκλίνη είναι επίσης αποτελεσματική στη νευροβροχερίτιδα από Lyme. Ο ασθενής ανέκαμψε γρήγορα και πλήρως, και η θρομβοκυτταροπενία και η λευκοπενία υποχώρησαν εντός 4 ημερών και 2 ημερών, αντίστοιχα, μετά την έναρξη της θεραπείας με δοξυκυκλίνη. Σε επανέλεγχο 3 εβδομάδες αργότερα, έγινε ορολογικός έλεγχος ενός ζεύγους δειγμάτων ορού στο εργαστήριο αναφοράς. Ο τίτλος του αντισώματος IgG έναντι του Anaplasma έδειξε διπλασιασμό (ο έλεγχος για IgM δεν έγινε). Επιπλέον, υπήρξε μείωση των επιπέδων του αντισώματος IgM έναντι του Borrelia από > 200 U/ml σε 121 U/ml (θετικό όριο > = 22 U/ml) που επιβεβαιώθηκε με ανοσοδιάγραμμα και στις δύο περιπτώσεις, ενώ το επίπεδο του αντισώματος IgG ήταν αρνητικό. Τα αποτελέσματα αυτά υποδεικνύουν πρόσφατη μόλυνση με B. burgdorferi s.l. Ωστόσο, δεν μπορεί να εξαχθεί συμπέρασμα σχετικά με το ακριβές χρονικό σημείο της μόλυνσης. Ο ίδιος ο ασθενής δεν ανέφερε καθόλου παρενέργειες από το φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε, μας διαβεβαίωσε για 100% συμμόρφωση και ισχυρίστηκε ότι ανέκτησε πλήρως την κανονική κατάσταση της υγείας του.