Ένας 71χρονος άνδρας, πρώην υπάλληλος γραφείου, εισήχθη στο Πρώτο Συγγενές Νοσοκομείο του Πανεπιστημίου της Τσονγκτσίνγκ στις 4 Δεκεμβρίου 2020 με κύριο παράπονο μια βλάβη 22 mm × 31 mm που παρατηρήθηκε σε υπολογιστική τομογραφία θώρακα (CT) από τις 26 Νοεμβρίου 2020. Όπως φαίνεται στις εικόνες α και β, η βλάβη βρισκόταν στον κατώτερο λοβό του αριστερού πνεύμονα με ακανόνιστα λοβωμένη μορφή, ακίδες και προσβολή του υπεζωκότα. Ο ασθενής δεν είχε συμπτώματα στην καθημερινή ζωή. Είχε καπνίσει 10 τσιγάρα την ημέρα για 30 χρόνια στο παρελθόν και είχε σταματήσει το κάπνισμα για 6 χρόνια. Δεν είχε ούτε χρόνιες ασθένειες ούτε οικογενειακό ιστορικό καρκίνου. Μετά την εισαγωγή στη μονάδα θωρακικής χειρουργικής, ολοκλήρωσε την προεγχειρητική αξιολόγηση που έδειξε: αντιγόνο υδατανθράκων 19-9 (CA19-9) στα 62,2 U/ml (κανονικό εύρος, 0-27,0 U/ml) και καρκινοεμβρυονικό αντιγόνο (CEA) στα 225,1 mg/ml (κανονικό εύρος, 0,2-10,0 mg/ml). Δεν διαπιστώθηκε μετάσταση στην αξονική τομογραφία του κεφαλιού (Εικ. στ) και στην ολική σπινθηρογραφία οστών. Οι αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση αποκλείστηκαν με τη δοκιμασία πνευμονικής λειτουργίας, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και το ηχοκαρδιογράφημα. Η ριζική εκτομή του καρκινώματος του πνεύμονα και η προσθετική επέμβαση του θώρακα με τοθοσκόπηση υπό γενική αναισθησία ολοκληρώθηκε με επιτυχία στις 9 Δεκεμβρίου 2020. Η ενδοεγχειρητική παθολογική εξέταση αποκάλυψε έναν καρκίνο. Τα ποσοστά ανάπτυξης του καρκίνου ήταν 55%, 30%, 10% και 5% αντίστοιχα. Δεν διαπιστώθηκε εμπλοκή του καρκίνου στο πρόσθιο όριο του βρογχικού σωλήνα και του πνεύμονα. Η μετάσταση διαπιστώθηκε στις ομάδες αριθ. 5, αριθ. 7, αριθ. 10, αριθ. 11 και αριθ. 12 των λεμφαδένων. Οι ομάδες αριθ. 6, αριθ. 8 και αριθ. 9 των λεμφαδένων δεν εμπλέκονταν. Η τελική διάγνωση ήταν το αδενοκαρκίνωμα του αριστερού κάτω πνεύμονα σταδίου IIIA (T2aN2M0). Το αποτέλεσμα της ανίχνευσης του γονιδίου του καρκίνου του πνεύμονα με χρήση παραφίνης έδειξε μετάλλαξη L858R στο 21ο εξόνιο του γονιδίου EGFR μαζί με μεταλλάξεις G12A/V/R/C και G13C στο 2ο εξόνιο του γονιδίου KRAS. Δεν χορηγήθηκε χημειοθεραπεία λόγω της αδυναμίας και της απροθυμίας του ασθενούς. Πριν από την επιλογή του EGFR-TKI, παρατηρήσαμε ορισμένες δικτυωτές αδιαφανείς και μερικές αδιαφανείς κηλίδες στο δεξιό κάτω πνεύμονα που επηρέαζαν περισσότερο από το 5% οποιασδήποτε ζώνης του πνεύμονα (Εικ. γ-ε). Ως εκ τούτου, ο ασθενής θεωρήθηκε ότι έχει ILA. Λαμβάνοντας υπόψη τον χαμηλό κίνδυνο ILD, επιλέχθηκε το almonertinib (110 mg ημερησίως) ως θεραπεία πρώτης γραμμής και ξεκίνησε στις 24 Ιανουαρίου 2021. Ο ασθενής παραπονέθηκε για δύσπνοια τον Απρίλιο του 2021 και η ανοχή του στη δραστηριότητα μειώθηκε σημαντικά. Μπορούσε να ανεχτεί μόνο το αργό περπάτημα σε έναν επίπεδο δρόμο. Η αξονική τομογραφία θώρακα (23 Απριλίου 2021, σχ.) που έγινε στο εξωτερικό ιατρείο έδειξε μετα-χειρουργικές αλλαγές στον αριστερό πνεύμονα και ΠΝΝ στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα. Δεν βρέθηκαν εμφανείς ανωμαλίες σε ολόκληρη την εικόνα των οστών. Μετά τη διακοπή της αλμονερετίνης στις 3 Μαΐου 2021, είχε ακόμα δύσπνοια. Έτσι, εισήχθη στο πρώτο τμήμα του νοσοκομείου μας. Όπως φαίνεται στο σχ., η επανάληψη της αξονικής τομογραφίας θώρακα στις 25 Μαΐου 2021 έδειξε αύξηση των βλαβών ΠΝΝ και στους δύο πνεύμονες. Τα αποτελέσματα των αντιπυρηνικών αντισωμάτων, των αντινεutrophil cytoplasmic antibody, των μυοσίτιδων αντισωμάτων, των αντικυκλικών αντισωμάτων πολυσθενών κυτταρινών, του ρευματοειδούς παράγοντα και της κρεατίνης κινάσης ήταν αρνητικά. Η εξέταση της πνευμονικής λειτουργίας έδειξε περιοριστική δυσλειτουργία του αερισμού και φυσιολογική λειτουργία διάχυσης. Η δύσπνοια του δεν βελτιώθηκε μετά τη συμπτωματική θεραπεία με αφαίρεση φλέγματος και αντι-ασθματική αγωγή. Ο ασθενής εισήχθη στο νοσοκομείο μας για περαιτέρω θεραπεία στις 3 Ιουνίου 2021. Ζητήθηκαν οι συνήθεις εξετάσεις. Η ανάλυση αερίων αίματος που διεξήχθη υπό εισπνοή οξυγόνου με καθετήρα 2 L ανά λεπτό έδειξε 7,44 για το pH, 42 mmHg της αρτηριακής μερικής πίεσης CO2, 85 mmHg της αρτηριακής μερικής πίεσης O2 και 97% οξυγόνωσης. Ο δείκτης οξυγόνωσης του ήταν 293 mmHg. Τα λευκοκύτταρα ήταν 125 g/L. Οι δείκτες που σχετίζονταν με τη λοίμωξη, όπως τα λευκοκύτταρα, το ποσοστό των ουδετερόφιλων, η procalcitonin και η C-reactive protein ήταν φυσιολογικά. Οι συνήθεις εξετάσεις αίματος αποκάλυψαν επίσης φυσιολογική απόλυτη τιμή και αναλογία των εωσινόφιλων και των λεμφοκυττάρων. Δεν υπήρχαν ανωμαλίες στις εξετάσεις της λειτουργίας του ήπατος και των νεφρών, στους ηλεκτρολύτες και στη λειτουργία της πήξης του αίματος. Η παρακολούθηση της κυτταρικής ανοσολογικής λειτουργίας έδειξε ότι τα CD4 + και CD8 + Τ κύτταρα ήταν 392 ανά μικρολίτρο και 143 ανά μικρολίτρο αντίστοιχα. Ο λόγος των CD4 + και CD8 + Τ κυττάρων ήταν 2,74. Τα ειδικά αντισώματα IgM κατά του ιού της γρίπης Α και Β, του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού, του αδενοϊού, της χλαμύδιας πνευμονίας και της μυκοπλασματικής πνευμονίας ήταν αρνητικά. Η δοκιμή (1, 3) β-D-γλυκάνης και η ανίχνευση γαλακτομανάνης ήταν αρνητικές. Δεν έγινε βρογχοσκόπηση και πνευμονική έκπλυση λόγω της αναπνευστικής ανεπάρκειας και της αδυναμίας του. Οργανώσαμε συζητήσεις με πολλές ειδικότητες. Ο ασθενής δεν είχε εκτεθεί ποτέ σε σκόνη. Δεν είχε ιστορικό βαφής μαλλιών, δεν είχε κατοικίδια ζώα ή έκθεση σε ευαισθητοποιητικές ουσίες. Δεν είχε ποτέ εκτρέψει ή έρθει σε επαφή με περιστέρια. Κατά τη διάρκεια της χορήγησης αλμονερτίνης, παρέμεινε κυρίως στο σπίτι. Δεν πήγε στο δάσος, στο πάρκο ή σε άλλα ειδικά περιβάλλοντα. Δεν άλλαξε τις διατροφικές και τις διατροφικές του συνήθειες. Η αμιωδαρόνη, οι αναστολείς του σημείου ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος ή άλλα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν ILD δεν είχαν χρησιμοποιηθεί προηγουμένως. Δεν έλαβε ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία μετά την επέμβαση. Η απόλυτη τιμή και η αναλογία των εωσινόφιλων στο αίμα ήταν υψηλές. Οι δείκτες που σχετίζονταν με τη λοίμωξη δεν ήταν υψηλοί. Δεν υπήρχε ανωμαλία στην ασθένεια συνδετικού ιστού (CTD) -συνδετική ασθένεια. Δεν υπήρχε εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας. Σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά απεικόνισης και την αρνητική απεικόνιση οστών ολόκληρου του σώματος, δεν υπήρχαν επαρκή στοιχεία υποτροπής του όγκου. Με βάση την παραπάνω ανάλυση, αποκλείσαμε την πνευμονική ίνωση που προκλήθηκε από την αλμονερτίνη. Η ακετυλοκυστεΐνη 0,6 g q8h χρησιμοποιήθηκε για αντιοξειδωτική προστασία. Η κάψουλα Bailing 1 g q8h δόθηκε ως συμπληρωματική θεραπεία για την πνευμονική ίνωση. Στις 4 Ιουνίου 2021, η μεθοτρεξάτη 40 mg q12h χορηγήθηκε ενδοφλεβίως, συμπληρωμένη με δισκίο ασβεστίου και φάρμακα προστασίας του στομάχου. Η αναπνευστική κατάσταση του ασθενούς βελτιώθηκε σταδιακά με αυτή τη θεραπεία. Στις 8 Ιουνίου 2021, η υψηλή ανάλυση της πνευμονικής τομογραφίας (Εικ.) έδειξε βελτίωση της διάμεσης φλεγμονής του κατώτερου λοβού του δεξιού πνεύμονα. Στις 10 Ιουνίου 2021, η δόση μεθοτρεξάτης μειώθηκε σε 40 mg ανά ημέρα. Στις 15 Ιουνίου 2021, οι συνήθεις εξετάσεις αίματος, ήπατος και νεφρού και οι ηλεκτρολύτες ήταν φυσιολογικές και δεν έδειξαν προφανή ανωμαλία. Ο ασθενής έλαβε από του στόματος 40 mg πρεδνιζολόνης ανά ημέρα και παρακολουθείτο τακτικά στο τμήμα εξωτερικών ασθενών. Η δόση πρεδνιζολόνης μειώθηκε σταδιακά. Στις 9 Ιουνίου 2021, η επανάληψη της τομογραφίας θώρακα (Εικ.) έδειξε σημαντική μείωση της διάμεσης φλεγμονής. Μέχρι τώρα, η αναπνευστική κατάσταση του ασθενούς είναι σταθερή. Ο ασθενής ανέχθηκε καλά αυτό το θεραπευτικό σχήμα χωρίς άλλη παρενέργεια.