Ένας 49χρονος άνδρας μεταφέρθηκε στο τριτοβάθμιο κέντρο μας με διάγνωση πυοπνευμοπερικαρδίου από την αξονική τομογραφία του θώρακα. Ο ασθενής παρουσίασε οξεία κεντρική πλευριτική θωρακικό πόνο και οξεία διμερή ωχρά επώδυνη περιοχή του ώμου που σχετιζόταν με πυρετό, εμετό και εφίδρωση. Ο πόνος βελτιώθηκε όταν ο ασθενής έγερνε προς τα εμπρός και χειροτέρευε όταν ήταν ξαπλωμένος. Η εξέταση αποκάλυψε κανονικό καρδιακό ρυθμό 97 παλμών ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση 133/93 mmHg, αναπνευστικό ρυθμό 22 αναπνοών ανά λεπτό και κορεσμό οξυγόνου 95% σε 3 λίτρα οξυγόνου μέσω ρινικής κάνουλας. Η θερμοκρασία ήταν 37,3°. Ένα μοναδικό συνεχές φύσημα ήταν ακουστικό σε όλο το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα που σχετίζεται με ένα περικαρδιακό τρίψιμο και ένα χτύπημα από κρόταλο (βλέπε Βίντεο 1) το οποίο οι συγγραφείς ονόμασαν το φύσημα «Λι-Ράμκουμαρ-Ντούντον». Το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς ήταν σημαντικό για την παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος 34 kg/m2), με προηγούμενη απλή επέμβαση γαστρικής παράκαμψης τύπου Roux-en-Y που έγινε το 2013, ψωριασική αρθρίτιδα που αντιμετωπίστηκε με λεφλουνομίδη 10 mg ημερησίως, διαβήτη τύπου 2 που αντιμετωπίστηκε με μετφορμίνη και υπερχοληστερολαιμία που ελέγχθηκε καλά με σιμβαστατίνη 40 mg ημερησίως. Δεν ήταν καπνιστής και δεν είχε ιστορικό ισχαιμικής καρδιακής νόσου ή κακοήθειας. Η ηλεκτροκαρδιογραφική εξέταση έδειξε εκτεταμένη μείωση του διαστήματος PR, με αντίστροφη αύξηση του διαστήματος PR του aVR, οριζόντια αύξηση του ST-segment κατά 1 mm στα άκρα I, II, aVL και V6, και μεμονωμένη αναστροφή του κύματος Τ στο άκρο III (βλέπε). Οι εξετάσεις αίματος αποκάλυψαν αιμοσφαιρίνη 166 g/L (εύρος αναφοράς 135–175 g/L), λευκοκύτταρα 21 200 κύτταρα/µL (εύρος αναφοράς 4500–11 000 κύτταρα/µL), αιμοπετάλια 223 000/µL (εύρος αναφοράς 150 000–450 000/µL), και C-ρευστοειδής πρωτεΐνη 312 mg/L (εύρος αναφοράς 0–8 mg/L). Η δοκιμασία για την τροπονίνη Ι που έγινε 9 ώρες μετά την έναρξη του πόνου στο στήθος ήταν 0.02 µg/L (εύρος αναφοράς 0.00–0.08 µg/L). Ο ασθενής δεν είχε βακτηριαιμία. Η ακτινογραφία θώρακα έδειξε ετερογενή διαφανή αέρια που περιβάλλουν το περίγραμμα της καρδιάς (βλέπε). Η υπολογιστική τομογραφία του θώρακα και του άνω κοιλιακού τμήματος έδειξε μεγάλο όγκο πνευμοπερικαρδίου με επίπεδα υγρού αέρα και κοιλότητες αερίου που συνδέονται με ένα άμεσο επικοινωνιακό πέρασμα με τη γαστρο-ειλεοστομία (βλέπε). Το υγρό παροχέτευσης του φλεβικού περικαρδίου περιείχε ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli και Candida albicans σε καλλιέργεια. Ένα μεταθώρακα ηχοκαρδιογράφημα που έγινε μετεγχειρητικά έδειξε φυσιολογικό μέγεθος της αριστερής κοιλίας και φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας 60%. Υπήρχε ηχογενές υλικό στον περικαρδιακό χώρο που σχετιζόταν με την ενδοκαρδιακή αλληλεξάρτηση και τον αναστροφικό δακτύλιο. Ο ασθενής μεταφέρθηκε επειγόντως στο χειρουργείο όπου διαπιστώθηκε διάτρηση χρόνιου έλκους που περιλάμβανε το διάφραγμα και το περικάρδιο. Αυτό επιδιορθώθηκε με ένα ομεφαλικό έμπλαστρο. Οι μικρές υπεζωκοτικές και περικαρδιακές εκχύσεις παροχετεύτηκαν με αριστερή θωρακοτομή. Τοποθετήθηκε ομεφαλικό έμπλαστρο και υποβρύχιο κοινό υπεζωκοτικό και περικαρδιακό παροχετευτικό. Μετά την επέμβαση, ο ασθενής έλαβε ενδοφλέβια κεφτριαξόνη, κλινδαμυκίνη και φλουκοναζόλη, σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας μολυσματικών ασθενειών. Μετά από 1 εβδομάδα ανάπαυσης του εντέρου με παρεντερική διατροφή για να επιτραπεί επαρκής επούλωση του σημείου επιδιόρθωσης της γαστρο-ειδεκτομής, πραγματοποιήθηκε γαστρογραφία παρακολούθησης της μελέτης, η οποία δεν κατέδειξε εξαγγείωση του σκιαγραφικού. Στη συνέχεια, αφαιρέθηκε ο σωλήνας παροχέτευσης του ομέα και η διατροφή του ασθενούς αναβαθμίστηκε σταδιακά σε δίαιτα που περιείχε πολτό την 14η μετεγχειρητική ημέρα. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς περιπλεκόταν από επίμονη πυώδους εκροή από την παροχέτευση της υπεζωκοτικής και της περικαρδιακής κοιλότητας, καθώς και από εκ νέου συσσώρευση ενός εντοπισμένου αριστερού υπεζωκοτικού υγρού. Αυτό αντιμετωπίστηκε με επαναληπτική παροχέτευση της περικαρδιακής κοιλότητας και εισαγωγή ενδοκοιλιακού καθετήρα στις μετεγχειρητικές ημέρες 31 και 44, αντίστοιχα. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο μετά από 49 ημέρες νοσηλείας με δύο εβδομάδες περαιτέρω λήψης από του στόματος αμοξικιλίνης/κλαβουλανικού οξέος και με παντοπραζόλη 40 mg ημερησίως για την πρόληψη του έλκους. Ο ασθενής παρακολούθησε 2 μήνες παρακολούθησης με τους χειρουργούς του ανώτερου γαστρεντερικού και ήταν κλινικά σταθερός χωρίς επαναλαμβανόμενο πόνο στο στήθος ή μολυσματικά συμπτώματα. Μια επαναλαμβανόμενη αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και πυέλου 10 μήνες μετά την εισαγωγή έδειξε ότι δεν υπήρχε ενδοκοιλιακή συλλογή και ένα μικρό όγκο περικαρδιακού υγρού που είχε μειωθεί σε μέγεθος από την εισαγωγή του ασθενούς. Ένα χρονοδιάγραμμα της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο παρέχεται στην ενότητα Χρονοδιάγραμμα.