Ένα ασυμπτωματικό ελκωτικό τραύμα βρέθηκε κατά τη διάρκεια της γαστροσκόπησης του άνω μέρους του στομάχου σε μια 71χρονη γυναίκα. Στο ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, το ελκωτικό τραύμα 2 εκατοστών εισχώρησε στο υποβλεννογόνιο στρώμα. Η υπολογιστική τομογραφία (CT) αποκάλυψε ότι είχε SIT χωρίς λεμφαδένες ή απομακρυσμένες μεταστάσεις, και η τρισδιάστατη (3D) ανακατασκευή ενός κοιλιακού CT αγγειογράμματος δεν έδειξε ανωμαλίες των αγγείων (Εικ. ). Διαγνώσαμε την ασθενή με EGC, U, post, cType 0–IIc, cT1bN0M0, cStageIA, και θεωρήθηκε ότι ήταν αντενδείκνυται για ενδοσκοπική εκτομή. Αποφασίσαμε να εκτελέσουμε ρομποτικά υποβοηθούμενη PG (χρησιμοποιώντας το da Vinci Xi Surgical Systems) και D1 + λεμφαδενεκτομή με βάση τις ιαπωνικές κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία του γαστρικού καρκίνου του 2018 (5η έκδοση). Ένα άνοιγμα εισήχθη στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω μιας οπής 8 χιλιοστών στον ομφαλό και εισήχθησαν τέσσερις επιπλέον τροκάρ. Όπως φαίνεται στο σχήμα, η θέση τοποθέτησης του τροκάρ είναι η ίδια με τη συνηθισμένη, ενώ προσαρμόσαμε τη διάταξη τους. Κατά την εκτέλεση της ΡΑΓ, κανονικά ρυθμίζουμε το 4ο βραχίονα στην αριστερή πλευρική πλευρά για να αναπτύξουμε μακροχειρουργικό πεδίο και χειριζόμαστε το 1ο βραχίονα στη δεξιά πλευρική και το 3ο βραχίονα στην αριστερή μεσαία πλευρά για να προχωρήσουμε στη χειρουργική διαδικασία. Σε αυτή την περίπτωση της ΣΙΤ, προσαρμόσαμε το 1ο βραχίονα στη δεξιά πλευρική πλευρά για να αναπτύξουμε το πεδίο και χειριζόμαστε το 2ο στη αριστερή μεσαία πλευρά και το 4ο στην αριστερή μεσαία πλευρά, επειδή θα ήταν δύσκολο να προσεγγίσουμε τον οισοφάγο και την καρδια που βρίσκονται στην δεξιά άνω περιοχή αν είχαμε υιοθετήσει τη συνηθισμένη ρύθμιση. Κατά συνέπεια, το βοηθητικό τροκάρ μεταφέρθηκε από τη δεξιά μεσαία στην αριστερή πλευρική πλευρά. Το ήπαρ ανασύρθηκε με εσωτερικούς ανασυρθτήρες οργάνων. Μετά από μια ενδελεχή εξέταση, το μεγαλύτερο ομφαλοπλακουντιακό αγγείο χωρίστηκε 3 εκατοστά μακριά από τα γαστροοισοφαγικά αγγεία. Η δεξιά (αριστερά στην κανονική ανατομία) γαστροοισοφαγική αρτηρία και φλέβα κόπηκαν και χωρίστηκαν κοντά στο σπλήνα. Ο γαστροσπληνικός σύνδεσμος χωρίστηκε με μια συσκευή σφράγισης. Στη συνέχεια, το μικρότερο ομφαλοπλακουντιακό άνοιγμα και οι λεμφαδένες κατά μήκος της μικρότερης καμπύλης του στομάχου διαχωρίστηκαν. Προχωρήσαμε στην υπερογκανική περιοχή και οι λεμφαδένες αριθ. 8α, 9 και 7 διαχωρίστηκαν με ασφάλεια. Τέλος, εντοπίζοντας την σπληνική αρτηρία πίσω από τη σπληνική φλέβα, συλλέχθηκε η ομάδα λεμφικών ιστών αριθ. 11. Η μεταπεριτοναϊκή περιτονία μεταξύ του άνω ορίου της ουράς του παγκρέατος και του καρδιακού τοιχώματος διαχωρίστηκε κατά μήκος ενός επιπέδου ανώτερου από την περιτοναϊκή περιτονία του Γεροτά. Ο περικαρδιακός και ο περοισοφαγικός ιστός στο διάφραγμα του οισοφάγου διαχωρίστηκαν και ο οισοφάγος κόπηκε με το ενδοσκοπικό ψαλίδι. Το στομάχι αφαιρέθηκε μέσω μιας 3 εκατοστών ομφαλικής τομής και εκτομήθηκε στο επίπεδο του άνω ενός τρίτου του στομάχου. Τα διπλά σέρουμ-μυϊκά πτερύγια παρασκευάστηκαν εξωσωματικά στο πρόσθιο τοίχωμα του υπολειμματικού στομάχου προκειμένου να αφαιρεθεί προσεκτικά το υποβλεννογόνιο στρώμα από το βλεννογόνο στρώμα. Αφού επαναφέραμε το πνευμοπεριτοναίο, πραγματοποιήσαμε ενδοσωματική ραφή του οισοφάγου με το χέρι. Πρώτον, χρησιμοποιήθηκαν τέσσερις ραφές για να στερεωθεί το οπίσθιο τοίχωμα του οισοφάγου στο ανώτερο άκρο του βλεννογόνου παραθύρου. Δεύτερον, το οπίσθιο τοίχωμα του οισοφάγου και το ανώτερο άνοιγμα του βλεννογόνου στο υπολειμματικό στομάχι κλείστηκαν με συνεχή ραφή χρησιμοποιώντας βελονισμένες ραφές. Το πρόσθιο τοίχωμα του οισοφάγου και το γαστρικό τοίχωμα στο κάτω άκρο του πτερύγιου αναστομώθηκαν επίσης στρώμα προς στρώμα με συνεχή ραφή χρησιμοποιώντας βελονισμένες ραφές. Τέλος, η αναστόμωση ολοκληρώθηκε καλύπτοντας την περιοχή της αναστόμωσης με σέρουμ-μυϊκά πτερύγια χρησιμοποιώντας βελονισμένες ραφές. Πραγματοποιήθηκε δοκιμή διαρροής αέρα για να επιβεβαιωθεί το κλείσιμο της αναστόμωσης (Εικ.). Ο χρόνος εγχείρησης ήταν 448 λεπτά και η απώλεια αίματος ήταν 45 ml. Η τελική παθολογία έδειξε μια κακώς διαφοροποιημένη βλάβη 0-IIc με εισβολή στην υποβλεννογόνο. Δεν υπήρχε μετάσταση σε κανένα από τους λεμφαδένες που ανακτήθηκαν. Το τελικό στάδιο ήταν pT1b1N0M0, pStage IA σύμφωνα με το ιαπωνικό σύστημα σταδιοποίησης του γαστρικού καρκίνου. Δεν συνέβησαν ενδοεγχειρητικές επιπλοκές. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή. Απελευθερώθηκε την 10η μετεγχειρητική ημέρα.