Τον Οκτώβριο του 2010, ενώ βρισκόταν στην Αγκόλα, το ένα έτος ηλικίας αγόρι, γεννημένο στη Νότιο Αφρική, του οποίου οι γονείς κατάγονταν από τη Γουινέα, αρρώστησε για πρώτη φορά και εισήχθη στο νοσοκομείο και έλαβε δύο μεταγγίσεις αίματος. Το παιδί έφτασε στο Γιοχάνεσμπουργκ σοβαρά άρρωστο. Ήταν βαθιά αναιμικό με μώλωπες, είχε αναπνευστική δυσχέρεια και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Πριν από την εισαγωγή του, ο ασθενής έλαβε μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων, αλκαλοποιητικό υγρό και δύο πλήρεις ημέρες αμοξικιλλίνης και κλαβουλανικού οξέος που συνταγογραφήθηκαν από τον παιδίατρο του στο Γιοχάνεσμπουργκ. Παραπεμφθηκε και εισήχθη στη Μονάδα Παιδιατρικής Αιματολογίας και Ογκολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Γιοχάνεσμπουργκ (CMJAH), Γιοχάνεσμπουργκ, Νότια Αφρική. Η αρχική εκτίμηση έδειξε ότι ο ασθενής είχε τα συμπτώματα και τα συμπτώματα σημαντικής λεμφαδενοπάθειας, αναιμίας, θρομβοκυτταροπενίας και ουδετεροπενίας. Η ανάλυση από την αναρρόφηση του μυελού των οστών έδειξε 97% βλαστικά κύτταρα, τα οποία είχαν μικρό έως μεσαίο μέγεθος με υψηλό λόγο πυρήνα προς κυτταρόπλασμα (NC), κυτταρόπλασμα με βασεόφιλα και κενώσεις κυτταρόπλασματος. Η ανοσοφαινοτυπική ανάλυση του δείγματος του μυελού των οστών έδειξε 85% κύτταρα που εκφράζουν τα αντιγόνα CD19/CD10, κύτταρα μικρού έως μεσαίου μεγέθους που εκφράζουν τα ακόλουθα αντιγόνα: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ και CD38+++, το ήμισυ αυτών των κυττάρων εκφράζουν το CD13+ και το ένα τρίτο εκφράζει το CD15 dim. Η κυτταρογενετική ανάλυση αποκάλυψε διπλοειδές καρυότυπο με χρωμοσωμική μετατόπιση t(1;19). Τα διαθέσιμα στοιχεία χαρακτήρισαν την περίπτωση αυτή ως οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία Β προδρόμου κυττάρου (ALL), με ανώμαλη έκφραση του μυελοειδούς δείκτη. Τη στιγμή της διάγνωσης, ο ασθενής ήταν ενός έτους και 11 μηνών. Παρόλο που η κατάσταση της ηπατίτιδας Β αξιολογείται συνήθως πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας, δεν υπήρχε διαθέσιμο αποτέλεσμα ορολογίας ηπατίτιδας Β σε αυτόν τον ασθενή. Τον Νοέμβριο του 2010, ξεκίνησε ένα τροποποιημένο πρωτόκολλο Βερολίνου-Φρανκφούρτης-Μούνστερ (BFM)-95 (υψηλού κινδύνου) και η θεραπεία ολοκληρώθηκε τον Νοέμβριο του 2013. Τον Ιανουάριο του 2014, σε ηλικία 5 ετών, κατά την επίσκεψη παρακολούθησης για την ΟΛΛ στην Παιδιατρική Μονάδα Αιματολογίας και Ογκολογίας, CMJAH, το παιδί διαγνώστηκε για πρώτη φορά με ασυμπτωματική λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β, χωρίς κλινικά συμπτώματα οξείας ηπατίτιδας. Παρόλο που το αγόρι είχε λάβει το πλήρες πρόγραμμα εμβολιασμού για τον ιό της ηπατίτιδας Β σε ηλικία 7, 11 και 24 εβδομάδων μετά τη γέννηση, βρέθηκε θετικό για HBsAg. Το εργαστηριακό πάνελ έδειξε φυσιολογική αλκαλική φωσφατάση, φυσιολογική ολική χολερυθρίνη και συζευγμένη χολερυθρίνη, φυσιολογική ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST), ελαφρά αυξημένη, αλανίνη αμινοτρανσφεράση (ALT), αρνητική για αντι-HBs και αντι-HBc, θετική για HBeAg και HBeAb. Η απόφαση ήταν να παρακολουθείται ο ασθενής, με τακτική αξιολόγηση. Στα τέλη του 2013, η μητέρα του παιδιού διαγνώστηκε με οξεία λοίμωξη από τον ιό και η λοίμωξη επιλύθηκε χωρίς θεραπεία. Αμέσως μετά τη διάγνωση της μητέρας, τα άλλα μέλη της οικογένειας εξετάστηκαν για λοίμωξη από τον ιό ΗΒ. Ο πατέρας ήταν αρνητικός για τον ιό ΗΒS και αντι-ΗΒS, αλλά θετικός για αντι-ΗΒC. Η νεότερη αδελφή του αγοριού ήταν αρνητική για λοίμωξη από τον ιό ΗΒV. Τον Φεβρουάριο του 2015, κατά τη διάρκεια παρακολούθησης, διαπιστώθηκε υψηλός ιικός φορτίο HBV (1.7 × 108 IU/mL). Περαιτέρω εργαστηριακές εξετάσεις αποκάλυψαν αυξημένη AST: 44 IU/L και ALT: 61 IU/L, με θετικότητα για HBsAg και HBeAg, και μη ανιχνεύσιμα αντι-HBs. Ο ασθενής παραπέμφθηκε στη Μονάδα Παιδιατρικής Ηπατολογίας στο CMJAH και διαγνώστηκε ως πάσχων από χρόνια λοίμωξη από ηπατίτιδα Β (CHB) στη φάση ανοσολογικής ανοχής που μεταβαλλόταν σε ανοσολογική ενεργή φάση HBeAg-θετική και ξεκίνησε από του στόματος LAM (100 mg, καθημερινά). Μετά την παρακολούθηση, η πρώτη μερική ιική απόκριση (PVR) ανιχνεύθηκε μετά από 36 εβδομάδες θεραπείας με LAM (Εικ. ) Η PVR ορίζεται ως μείωση του HBV DNA κατά περισσότερο από 1 log10 IU/mL, αλλά εξακολουθεί να είναι ανιχνεύσιμη με PCR πραγματικού χρόνου, μετά από τουλάχιστον 24 εβδομάδες θεραπείας με χαμηλό γενετικό φραγμό (48 εβδομάδες για υψηλό γενετικό φραγμό) σε θεραπεία με νουκλεοτ(ο)ειδή ανάλογο(α) αντίθεσης (NA) [, ]. Έτσι, μετά από 61 εβδομάδες θεραπείας με LAM, εισήχθη μονοθεραπεία διάσωσης με tenofovir (TDF). Η δόση του TDF που εκτιμήθηκε με βάση την ηλικία και το σωματικό βάρος ήταν 225 mg μία φορά την ημέρα. Μετά την αλλαγή σε TDF, το ιικό φορτίο του HBV DNA συνέχισε να μειώνεται για 18 εβδομάδες (Εικ. ). Στη συνέχεια, ο ασθενής εμφάνισε ιική έξαρση (VBT), 46 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας με TDF. Η VBT ορίζεται ως αύξηση του επιπέδου του HBV DNA στον ορό κατά περισσότερο από 1 log10 IU/ml από το nadir σε δύο συνεχόμενα δείγματα, με διάστημα ενός μήνα, σε ασθενείς που ανταποκρίθηκαν και ακολούθησαν αντιιική θεραπεία []. Το επίπεδο της ALT αυξήθηκε περαιτέρω σε 146 IU/L, κατά το συμβάν VBT (Εικ. ). Ο ιός της ηπατίτιδας D (HDV) είναι γνωστό ότι επηρεάζει το ιικό φορτίο του HBV. Για να αποκλειστεί η πιθανότητα συν-μόλυνσης ή υπερμόλυνσης από HDV/HBV, έγινε έλεγχος με PCR για RNA του HDV μετά από 78 εβδομάδες θεραπείας με TDF (Εθνικές Υπηρεσίες Εργαστηρίων Υγείας, Νότια Αφρική). Ο ασθενής ήταν αρνητικός για HDV. Ταυτόχρονα, το DNA του HBV εκχυλίστηκε από τον ορό, χρησιμοποιώντας το μίνι κιτ QIA Amp DNA (Qiagen, Hilden, Γερμανία) σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Το πλήρες γονιδίωμα του HBV ενισχύθηκε χρησιμοποιώντας τις μεθόδους που περιγράφτηκαν προηγουμένως, με το master mix PCR Platinum™ SuperFi™ (Invitrogen, Carlsbad, CA, ΗΠΑ) μετά από 78 εβδομάδες θεραπείας με TDF []. Τα προϊόντα PCR αναλύθηκαν άμεσα χρησιμοποιώντας το πρωτόκολλο Sanger (Inqaba Biotech, Πρετόρια, Νότια Αφρική). Η συναρμολόγηση των αναλυθέντων τμημάτων έγινε χρησιμοποιώντας ένα εσωτερικό βιοπληροφορικό εργαλείο [] και η συναρμολόγηση της πλήρους αλληλουχίας του HBV έγινε με την χρήση της βάσης δεδομένων NCBI (). Η πλήρης αλληλουχία νουκλεοτιδίων του HBV αποθετήθηκε στη βάση δεδομένων GenBank με τον αριθμό πρόσβασης OM256457. Η ευθυγράμμιση της πλήρους αλληλουχίας του HBV με αντιπροσωπευτικές πλήρεις αλληλουχίες του γονότυπου Α έως Ε που είναι διαθέσιμες στο δημόσιο αποθετήριο έγινε με τον αλγόριθμο MUSCLE v3.8 (Edgar Robert C). Η φυλογενετική ανάλυση με εκτίμηση bootstrap έγινε με τη μέθοδο μέγιστης πιθανοφάνειας με το μοντέλο γενικευμένης αντιστροφής χρόνου Gamma (GRT + G) για την αντικατάσταση νουκλεοτιδίων όπως εφαρμόζεται στη δημόσια έκδοση του RAxML 8.0.20 []. Το προκύπτον φυλογενετικό δέντρο μετατράπηκε σε ριζικό σημείο, σχολιάστηκε και απεικονίστηκε χρησιμοποιώντας την έκδοση Interactive Tree of Life 5.7 []. Η φυλογενετική ανάλυση του γονιδιώματος του HBV σε πλήρη μορφή αποκάλυψε ότι ο ασθενής είχε μολυνθεί με τον γονότυπο Ε, ο οποίος ομαδοποιείται με τις αναφορές αλληλουχιών από την Αγκόλα (Εικ. ). Όταν συγκρίθηκε με την αλληλουχία του συναινετικού γονότυπου Ε, δεν ανιχνεύθηκαν μεταλλάξεις αντίστασης στην ΤΦ. Η ανάλυση από τις συναγόμενες αλληλουχίες αμινοξέων έδειξε την παρουσία συγκεκριμένων υποκαταστάσεων. Οι περισσότερες μεταλλάξεις εντοπίστηκαν σε περιορισμένες από την HLA κλάσεις Ι και ΙΙ επιτιθέμενες ομάδες, σε CD4+ Τ-, CD8+ Τ-, και Β-κύτταρα ανοσοποιητικών ομάδων (Πίνακας). Με την απουσία μεταλλάξεων στην ΤΦ, η απόφαση ήταν να συνεχιστεί η θεραπεία με ΤΦ. Η δόση της ΤΦ προσαρμόστηκε περαιτέρω σε 300 mg μετά από 141 εβδομάδες θεραπείας διάσωσης με ΤΦ όταν το σωματικό βάρος ήταν πάνω από 35 kg. Μεταξύ 113 έως 141 εβδομάδων θεραπείας διάσωσης με ΤΦ, παρατηρήθηκαν άλλα δύο περιστατικά VBT, με την συνολική τάση να μειώνεται ο HBV DNA στον ορό και να μειώνονται σταδιακά οι δραστηριότητες AST και ALT στον ορό. Ωστόσο, ο ασθενής παρέμεινε HBeAg-θετικός, HBsAg-θετικός και HBsAb-αρνητικός καθ' όλη τη διάρκεια της φαρμακευτικής θεραπείας του (Εικ. ). Η δοκιμή PCR RNA HDV επαναλήφθηκε όταν η χαμηλή ιική επιβάρυνση παρέμεινε μετά από 141 εβδομάδες θεραπείας με TDF. Η δεύτερη δοκιμή PCR HDV ήταν επίσης αρνητική. Ενόψει της αναγνωρισμένης νεφροτοξικότητας που σχετίζεται με την TDF, η νεφρική λειτουργία παρακολουθείτο τακτικά με χρήση ουροανάλυσης, ουρίας ορού και ηλεκτρολυτών, φωσφόρου ορού, μαγνησίου, ασβεστίου, κρεατινίνης και υπολογισμού του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR) []. Οι τιμές όλων αυτών των παραμέτρων ήταν φυσιολογικές καθ’ όλη την παρακολούθηση του ασθενούς και θα συνεχίσουν να παρακολουθούνται ενώ ο ασθενής παραμένει σε θεραπεία με TDF. Δεδομένου ότι η παρατεταμένη χαμηλή ιική επιβάρυνση του HBV σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο HCC, ο ασθενής θα παρακολουθείται συνεχώς έως ότου επιτευχθεί ο στόχος της θεραπείας.