Ένας 72χρονος ασθενής ζήτησε ιατρική φροντίδα για υψηλό πυρετό, πονοκέφαλο και αστάθεια βάδισης. Τον Ιούλιο του 2018, μια 72χρονη γυναίκα εισήχθη σε τοπικό νοσοκομείο λόγω τριήμερου πυρετού, προοδευτικού μετωπιαίου και ινιακού πονοκεφάλου και αστάθειας βάδισης. Κατά την εισαγωγή, η ασθενής είχε πυρετό 39,0 °C, ενώ τα άλλα ζωτικά σημεία ήταν φυσιολογικά. Φαινόταν κουρασμένη, αργή στις λεκτικές και κινητικές απαντήσεις, αλλά πλήρως προσανατολισμένη. Τα μηνιγγικά σημεία ήταν αρνητικά. Η νευρολογική εξέταση αποκάλυψε συμμετρικό λεπτό τρόμο χειρός και αστάθεια ενώ καθόταν και περπατούσε. Η φυσική εξέταση ήταν κατά τα άλλα φυσιολογική, εκτός από τον ακανόνιστο σφυγμό λόγω κολπικής μαρμαρυγής. Τα εργαστηριακά δεδομένα της ασθενή κατά την εισαγωγή παρουσιάζονται στον Πίνακα. Η αξονική τομογραφία του εγκεφάλου της χωρίς σκιαγραφικό ήταν φυσιολογική. Η επισκληρίδιος παρακέντηση αναβλήθηκε για 48 ώρες λόγω της αντιπηκτικής αγωγής (ντάμπιγκατσαν). Χορηγήθηκε εμπειρική θεραπεία με ακυκλοβίρη 1 g κάθε 8 ώρες ενδοφλεβίως και δοξυκυκλίνη 100 mg κάθε 12 ώρες από το στόμα. Την 6η ημέρα, η ασθενής εμφάνισε υπνηλία, αφασία, αποπροσανατολισμό, κατακράτηση ούρων με ασυμμετρική αδυναμία των κάτω άκρων (πιο αδύναμη το δεξί πόδι). Η επαναλαμβανόμενη τομογραφία εγκεφάλου πολλαπλών τομών ήταν φυσιολογική. Τα αποτελέσματα της οσφυϊκής παρακέντησης παρουσιάζονται στον Πίνακα. Η διάγνωση της εγκεφαλίτιδας επιβεβαιώθηκε. Λόγω της νευρολογικής επιδείνωσης, η ασθενής μεταφέρθηκε στο Τμήμα Εντατικής Θεραπείας και Νευρολοιμώξεων σε τριτοβάθμιο ίδρυμα. Το ιατρικό ιστορικό του παρελθόντος αποκάλυψε αρτηριακή υπέρταση, διαβήτη τύπου 2, υπερλιπιδαιμία και μόνιμη κολπική μαρμαρυγή. Ο ασθενής λάμβανε αμλοδιπίνη, βισοπρολόλη, μετφορμίνη, σιμβαστατίνη και δαβιγατράν. Η ασθενής μεταφέρθηκε σε τριτοβάθμιο ίδρυμα σε σοβαρά μειωμένη γενική κατάσταση. Τα ζωτικά σημεία της ήταν τα εξής: θερμοκρασία 36 °C, καρδιακός ρυθμός 160 παλμοί ανά λεπτό, αναπνευστικός ρυθμός 16 αναπνοές ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση 140/85 mmHg και κορεσμός οξυγόνου σε αέρα δωματίου 95%. Δεν μπορούσε να περπατήσει ή να καθίσει, ήταν νυσταλέα, άνοιγε τα μάτια της όταν της το ζητούσαν και παρουσίαζε συμπτώματα αφασίας του Wernicke (μειωμένη κατανόηση με ομιλία χωρίς νόημα), χωρίς εμφανή συμπτώματα δυσλειτουργίας των κρανιακών νεύρων. Ο μυϊκός τόνος, η δύναμη και τα αντανακλαστικά των βαθιών τενόντων ήταν φυσιολογικά στα άνω άκρα, ενώ στα κάτω άκρα ήταν μειωμένα, περισσότερο στη δεξιά πλευρά. Η ανταπόκριση των πελμάτων ήταν «σιωπηρή» και στις δύο πλευρές. Τα κοιλιακά δερματολογικά αντανακλαστικά ήταν φυσιολογικά. Η ασθενής είχε τοποθετήσει καθετήρα ούρων λόγω κατακράτησης ούρων. Ο πυελικός τόνος ήταν μειωμένος, η ασθενής ήταν ακράτεια για κόπρανα και το τεστ του βλεφαρίσματος του πρωκτού απουσίαζε. Δεν παρατηρήθηκε τρόμος. Η αισθητηριακή εξέταση δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί λόγω των περιορισμένων ικανοτήτων επικοινωνίας της ασθενούς. Ο υπόλοιπος φυσικός έλεγχος ήταν άσημος, εκτός από την απόλυτη αρρυθμία λόγω κολπικής μαρμαρυγής. Τα εργαστηριακά αποτελέσματα του ασθενούς κατά την εισαγωγή του στο τριτοβάθμιο ίδρυμα παρατίθενται στον Πίνακα. Το Gram-stain του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF) ήταν άξιο λόγου, το τεστ 16S rDNA του CSF ήταν αρνητικό και η καλλιέργεια δεν απέδωσε κανένα παθογόνο. Το CSF αναλύθηκε περαιτέρω με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης και αποδείχθηκε αρνητικό για τον ιό του απλού έρπητα 1/2, τον ιό της ανεμευλογιάς-ζωστήρα, τους εντεροϊούς και τη Listeria monocytogenes. Τα τεστ αντι-HIV, αντιγόνου HIV και αιμοσυγκολλητικής ουσίας του Treponema pallidum ήταν αρνητικά. Η ορολογία για τη Borrelia burgdorferi στον ορό και το CSF ήταν αρνητική. Δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ορού και ούρων ελέγχθηκαν για την παρουσία νευροεπιβλαβών αρβιροϊών: εγκεφαλίτιδας από κρότωνες (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) και Bhanja virus (BHAV). Δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ορού και ούρων ελέγχθηκαν με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης με αντίστροφη μεταγραφή (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) και BHAV (Matsuno et al[], 2013). Επιπλέον, δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού και ορού ελέγχθηκαν για την παρουσία αντισωμάτων TBEV, WNV και USUV IgM και IgG με τη χρήση εμπορικών ανοσοπροσροφητικών δοκιμασιών (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Γερμανία) και έμμεσης ανοσοφθορισμού (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Γερμανία). Σύμφωνα με τον ορισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης [], η μόλυνση από WNV επιβεβαιώθηκε με την ανίχνευση αντισωμάτων IgM και IgG σε δείγματα ορού και εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η ανίχνευση χαμηλού δείκτη avidity IgG καθώς και η δυναμική των αντισωμάτων IgG σε διαδοχικά δείγματα ορού (ημέρες 8, 15 και 22) υποστήριξαν περαιτέρω την οξεία μόλυνση από WNV (Πίνακας). RNA του WNV δεν ανιχνεύθηκε σε δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ούρων ούτε ορού. Η μαγνητική τομογραφία (ΜΤ) του εγκεφάλου και της οσφυοϊερής μοίρας της σπονδυλικής στήλης έγινε με τη χρήση ενός σαρωτή μαγνητικής τομογραφίας 1.5Τ (Symphony, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Γερμανία). Το πρωτόκολλο μαγνητικής τομογραφίας του εγκεφάλου περιλάμβανε σαγιονάρες εικόνες T1-βαρύτητας σπιν-ηχού, αξονικές εικόνες T2-βαρύτητας γρήγορου σπιν-ηχού, αξονικές εικόνες T2-βαρύτητας γρήγορου σπιν-ηχού κορεσμένες σε λίπος, αξονικές εικόνες με αναστροφή του υγρού, προ- και μετα-ελέγχου αξονικές εικόνες T1-βαρύτητας σπιν-ηχού κορεσμένες σε λίπος. Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου έδειξε μη ειδικές μικροαγγειακές βλάβες στις περιφερικές περιοχές και στην βαθιά λευκή ουσία. Το πρωτόκολλο μαγνητικής τομογραφίας της οσφυοϊερής μοίρας της σπονδυλικής στήλης περιλάμβανε σαγιονάρες εικόνες T1 και T2-βαρύτητας, εικόνες μετά τον έλεγχο με σαγιονάρες εικόνες T1-βαρύτητας κορεσμένες σε λίπος. Έδειξε εντατική ενίσχυση της ουράς του αλόγου, όπως φαίνεται στο σχήμα ( και). Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ήταν ακανόνιστο και αργό. Η ηλεκτρομυονευρογραφία δεν έγινε λόγω τεχνικών θεμάτων εκείνη την περίοδο. Η ασθενής ήταν συνταξιούχος, ζούσε μόνη της και φρόντιζε τον εαυτό της. Το ιστορικό έκθεσης αποκάλυψε ότι η ασθενής ζούσε σε μια αγροτική περιοχή στο νομό Κάρλοβατς, περίπου 200 μέτρα από τον ποταμό Κούπα. Αρνήθηκε ότι είχε έρθει σε επαφή με ζώα. Λίγες εβδομάδες πριν από την ασθένεια, παρατήρησε συχνά τσιμπήματα κουνουπιών και όχι τσιμπήματα από τσιμπούρια. Αρνήθηκε ότι είχε ταξιδέψει τους προηγούμενους μήνες, καθώς και ότι είχε εμβολιαστεί.