Ένας προηγουμένως υγιής 17χρονος Σριλανδός άνδρας παρουσιάστηκε για πρώτη φορά στην δερματολογική κλινική του νοσοκομείου μας πριν από πέντε χρόνια με ένα τρίμηνο ιστορικό επώδυνης σκλήρυνσης πάνω από τον αριστερό γλουτό και την περιοχή του ισχίου. Σταδιακά, επεκτάθηκε στον άνω μηρό του με υπερμελάχρωση του υπερκείμενου δέρματος, το οποίο έγινε ξηρό και λεπιοειδές. Εκτός από έναν διαλείποντα πυρετό, δεν υπήρχαν άλλα συστηματικά συμπτώματα. Τα καρδιαγγειακά, αναπνευστικά, κοιλιακά και νευρικά του συστήματα ήταν φυσιολογικά κατά την εξέταση. Οι κινήσεις του αριστερού του ισχίου ήταν περιορισμένες προς όλες τις κατευθύνσεις. Επίσης, παραπονέθηκε για πόνο και περιορισμό των κινήσεων στην αντίστοιχη άρθρωση του γόνατος, που συνεχίστηκε για δύο έως τρεις μήνες πριν επιλυθεί αυθόρμητα. Εξετάστηκε εκτενώς για το ογκίδιο και τον πυρετό του. Η φυματίωση ήταν μία από τις διαφορικές διαγνώσεις που εξετάστηκαν εκείνη την περίοδο. Ο ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR) ήταν 45 mm/ώρα και τα αποτελέσματα του δερματικού τεστ φυματίνης ήταν αρνητικά. Μια εξέταση ταινιών αίματος για παράσιτα ελονοσίας, ορολογίας για αντιγόνα τυφοειδούς/παρατυφοειδούς, έλεγχος για HIV και έλεγχος αντιπυρηνικών αντισωμάτων ήταν όλα αρνητικά. Τα αποτελέσματα ενός υπερηχογραφήματος της κοιλιάς και ενός ηχοκαρδιογραφήματος ήταν επίσης φυσιολογικά. Τα αποτελέσματα της βιοψίας του δέρματος από την σκλήρυνση ήταν αρνητικά για καλλιέργεια φυματίωσης και ανίχνευση γονιδιακού υλικού (TB) με την μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR). Η ιστολογία του δείγματος έδειξε ένα πυκνό περιαγγειακό λεμφοκυτταρικό διήθημα που επεκτεινόταν στα τοιχώματα των αγγείων. Δεν υπήρχε ινωδοειδής νέκρωση. Μια βιοψία από το τοίχωμα του ογκιδίου έδειξε νεκρωτικό υλικό. Η διάγνωση ήταν επομένως ασαφής. Κατά τους επόμενους δύο μήνες, ο πόνος και ο πυρετός του υποχώρησαν αυθόρμητα. Αντιμετωπίστηκε συμπτωματικά με αντιπυρετικά, αναλγητικά και σύντομα μαθήματα διαφόρων συνδυασμών αντιβιοτικών. Η βλάβη δεν επεκτάθηκε περαιτέρω και ο ασθενής μας αποδέχθηκε την παραμόρφωσή του. Τρία χρόνια αργότερα, ανέπτυξε χρόνιο πόνο στο δεξί του γόνατο που σταδιακά χειροτέρευε για τέσσερις μήνες. Έγινε διάγνωση μονοαρθρίτιδας και παραπέμφθηκε ξανά στην κλινική μας. Είχε ήπια απώλεια όρεξης με απώλεια βάρους, αλλά όχι άλλα συστηματικά συμπτώματα όπως πυρετό. Μετά την εξέταση, το δεξί του γόνατο ήταν πρησμένο και ευαίσθητο. Οι κινήσεις του ήταν περιορισμένες προς όλες τις κατευθύνσεις και υπήρχε έκχυση που ήταν ψηλαφητή. Τα υπόλοιπα σημεία της σωματικής εξέτασης ήταν φυσιολογικά. Οι βασικές βιοχημικές εξετάσεις και οι αιματολογικές παράμετροι ήταν εντός των ορίων αναφοράς εκτός από την ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων (ESR), η οποία ήταν 55 mm την πρώτη ώρα. Μια ακτινογραφία θώρακος έδειξε διμερή πνευμονική ίνωση χαμηλότερης ζώνης. Υπήρχε κυψελίδωση του δεξιού μέσου λοβού με τραχειοβρογχίτιδα συν μερικούς ασβεστωμένους λεμφαδένες που υποδήλωναν επακόλουθα της φυματίωσης (Εικόνα). Μια ακτινογραφία του αριστερού ισχίου και του μηρού έδειξε πολλαπλές ασβεστοποιήσεις, οι οποίες υποδηλώνονταν ότι θα μπορούσαν να είναι τα υπολείμματα ενός φυματιώδους αποστήματος (Εικόνα). Η έκχυση της άρθρωσης του γόνατος έγινε με αναρρόφηση αλλά επανερχόταν. Η εμφάνιση του αναρρόφητου υγρού ήταν κίτρινη και θολή. Η βιοχημική ανάλυση του αναρρόφητου υγρού έδειξε επίπεδο πρωτεΐνης 50 mg/dL, επίπεδο γλυκόζης 83,5 mg/dL και συγκέντρωση λακτάτης δεϋδρογενάσης 2893 IU/L. Δεν παρατηρήθηκαν μικροοργανισμοί που να είναι ανθεκτικοί σε αντιβιοτικά σε άμεση επάλειψη. Η κυτταρολογική ανάλυση αποκάλυψε λευκοκυτταρικό αριθμό 6,1 × 109 κύτταρα/L (λεμφοκύτταρα 70%, ουδετερόφιλα 30%). Η ιστολογία της αρθρικής βιοψίας έδειξε αρκετά κοκκώματα που αποτελούνταν από επιθηλιοειδείς ιστιοκύτταρα που βρίσκονταν κάτω από την αρθρική μεμβράνη. Επιπλέον, υπήρχαν αρκετά λεμφοειδή θυλάκια και διάσπαρτες συλλογές λεμφοκυττάρων, συν κύτταρα πλάσματος κάτω από την αρθρική μεμβράνη. Αυτό ήταν ενδεικτικό φυματίωσης. Η αντιφυματική θεραπεία ξεκίνησε αμέσως και συνεχίστηκε για έξι μήνες (συνδυασμός ισονιαζίδης, ριφαμπικίνης, πυραζινάμιδας και εθαμβουτόλης για δύο μήνες συν συνδυασμό ισονιαζίδης, ριφαμπικίνης για το υπόλοιπο διάστημα). Αντιμετωπίστηκε ως εξωτερικός ασθενής για όλη τη διάρκεια της θεραπείας του. Ο πόνος και η εξίδρωση στο γόνατο υποχώρησαν με τη θεραπεία και επανακτήθηκε το πλήρες εύρος κίνησης στο τέλος της θεραπείας. Η σκλήρυνση του δέρματος παρέμεινε, αλλά η υποκείμενη περιοχή σκληρύνθηκε με αντιφυματική θεραπεία. Στη συνέχεια, ο ασθενής μας απολύθηκε από την κλινική μας. Ο ασθενής μας παρέμεινε χωρίς συμπτώματα κατά την παρακολούθηση δύο μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας χωρίς μεταγενέστερες εξάρσεις.