Μια 73χρονη Καυκάσια γυναίκα μεταφέρθηκε επειγόντως στο τμήμα επειγόντων περιστατικών μετά την ανακάλυψη ενός μεγάλου οιδήματος στο στόμα της όταν ξύπνησε. Είχε διαλείπουσα αιμορραγία από την περιοχή με ήπιο πόνο. Το ιστορικό της περιλάμβανε ένα σύνολο από πλήρεις ακρυλικές οδοντοστοιχίες που κατασκευάστηκαν μία εβδομάδα νωρίτερα από τον γενικό οδοντίατρό της. Ανακοινώθηκε ότι αυτές ήταν ελαφρώς άβολες από τότε που τις έλαβε. Αργότερα η περαιτέρω εξέταση αποκάλυψε ότι η ασθενής μας φορούσε συνεχώς τις οδοντοστοιχίες της, ακόμη και τη νύχτα, αλλά δεν είχε επιστρέψει ακόμη στον οδοντίατρό της για παρακολούθηση. Το ιατρικό ιστορικό της ήταν σημαντικό για ρευματικό πυρετό ως παιδί, με αποτέλεσμα καρδιακή βαλβιδοπάθεια για την οποία η ασθενής μας είχε αντικαταστάσεις μηχανικής βαλβίδας μιτροειδούς και αορτής το 1991 και το 2002 αντίστοιχα. Το βαρφαρίν 5 mg είχε ξεκινήσει για να επιτευχθεί στόχος INR μεταξύ 2,5 και 3,5. Η ασθενής μας είχε επίσης υποθυρεοειδισμό, ο οποίος αντιμετωπίστηκε με θεραπεία αντικατάστασης θυροξίνης. Κατά την άφιξη στο νοσοκομείο, διαπιστώθηκε ότι η γενική αιμοσφαιρίνη ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους, ωστόσο το INR καταγράφηκε ως 5,5. Μία κλινική εξέταση αποκάλυψε ένα μεγάλο, μαλακό, σκούρο κόκκινο οίδημα που αφορούσε την πρόσθια περιοχή του στοματικού εδάφους, ενδεικτικό υπογλώσσιου αιματώματος. Ο αγωγός του Γουάρτον του υπογλώσσιου σιελογόνου αδένου ήταν ευδιάκριτος κατά το άνοιγμα (Σχήμα). Ως αποτέλεσμα του αιματώματος, η γλώσσα μετατοπίστηκε ανώτερα και υπήρχε ήπια περιορισμός της κίνησης της γλώσσας. Η ασθενής μας ήταν κυανωτική κατά τη στιγμή της εισαγωγής και κατά τη γενική εξέταση δεν υπήρχαν ενδείξεις συριγμού ή σημαντικού περιορισμού των αεραγωγών. Περαιτέρω ευέλικτη ενδοσκοπική εξέταση δεν αποκάλυψε οίδημα ή απόφραξη εντός του φάρυγγα ή του λάρυγγα. Στη συστολική ταχυκαρδία υπήρχαν σταθερές, αμφίπλευρες διογκώσεις στις υπογνάθιες και υπομενικές περιοχές. Το άνοιγμα του στόματος ήταν περίπου 7 mm κατά την πρώτη παρουσίαση. Παρατηρήθηκε κάποια βραχνάδα στη φωνή της, αλλά οι ζωτικές ενδείξεις της ασθενούς ήταν σταθερές. Χορηγήθηκε οξυγόνο (5 L/λεπτό) μέσω ρινικής κάνουλας και η ασθενής μας συμβουλεύθηκε να καθίσει σε όρθια θέση εκείνη τη στιγμή. Η ασθενής μεταφέρθηκε στη Μονάδα Οξείας Εκτίμησης όπου έγινε στενή παρακολούθηση των αεραγωγών της. Σταμάτησε η βαρφαρίνη και χορηγήθηκε 2000 IU συμπυκνωμένου συμπληρώματος συμπλόκου προθρομβίνης Beriplex® με 2 mg ενδοφλέβιας βιταμίνης Κ για να αντιστραφεί η αντιπηκτική δράση. Επιπλέον, χορηγήθηκαν 100 mg ενδοφλέβιας υδροκορτιζόνης για να βοηθήσουν στη μείωση του σχετικού οιδήματος. Περίπου δύο ώρες μετά τη μετάγγιση, το INR διορθώθηκε σε 1,0. Παρόλο που οι αεραγωγοί ήταν ανοικτοί κατά την άφιξη, το αιμάτωμα φάνηκε να αυξάνεται σε μέγεθος κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου και η ασθενής κινδύνευε από απόφραξη των αεραγωγών. Η άμεση αποσυμπίεση του υπογλώσσιου χώρου έγινε υπό γενική αναισθησία. Έγινε συνειδητή ενδοτραχειοσωλήνωση με χρήση ενός οπτικού ινώδους εύκαμπτου ενδοσκοπίου. Εάν αυτό δεν ήταν επιτυχές, θα ήταν απαραίτητη η χειρουργική τραχειοστομία ή η τραχειοσωλήνωση για να διευκολυνθεί η χειρουργική επέμβαση. Μετά την επιτυχή ενδοτραχειοσωλήνωση, έγινε μια αρχική τομή σχήματος πετάλου που ακολουθήθηκε από αμβλύ διαχωρισμό πάνω από τον μυλόγλωσσο μυ. Ο γλωσσικός νεύος και ο πόρος του Γουόρτον του υπογλωσσιακού αδένα αναγνωρίστηκαν και διατηρήθηκαν. Έγινε διπολική διαθερμία, καθώς και πλήρωση της περιοχής με απορροφήσιμο παράγοντα οξειδωμένης κυτταρίνης (Surgicel®) για να αποφευχθεί οποιαδήποτε περαιτέρω αιμορραγία. Καθώς διαπιστώθηκε ότι ο ρινοφάρυγγας και ο υποφάρυγγας ήταν καθαροί χωρίς εμφανείς αποφράξεις, ελήφθη κλινική απόφαση να αποσωληνωθεί ο ασθενής μας μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η ασθενής μας μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας όπου παρέμεινε για τέσσερις ημέρες. Της χορηγήθηκε 1 mg/kg (70 mg) υποδόριας ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΜΜΒ), η οποία συνεχίστηκε καθημερινά για 10 ημέρες. Την τρίτη ημέρα, η θεραπεία της ασθενούς μας με βαρφαρίνη επαναλήφθηκε αρχικά σε δόση 2 mg σε συνδυασμό με ΗΜΜΒ. Διενεργήθηκαν καθημερινοί έλεγχοι του INR και, ως αποτέλεσμα, η δόση βαρφαρίνης αυξήθηκε σταδιακά ανάλογα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η ασθενής μας παρουσίασε μερικές περιστασιακές κρίσεις ήπιας αιμορραγίας από το χειρουργικό σημείο, οι οποίες σταμάτησαν εύκολα με στοματικό διάλυμα τρανεξαμικού οξέος 5%. Αργότερα εμφανίστηκε εκχύμωση στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού. Σύντομα παρατηρήθηκε επαρκής επούλωση στην περιοχή του χειρουργικού σημείου, χωρίς ενδείξεις περαιτέρω αιμορραγίας. Η ασθενής μας έλαβε εξιτήριο την 12η ημέρα νοσηλείας με θεραπευτικό εύρος INR 2,8, που επιτεύχθηκε με 4 mg βαρφαρίνης. Της συστήθηκε να σταματήσει να φοράει τις οδοντοστοιχίες της έως ότου γίνουν οι απαραίτητες προσαρμογές από τον γενικό οδοντίατρό της. Κατά την επανεξέτασή της δύο μήνες αργότερα, η ασθενής ήταν καλά χωρίς ενδείξεις υποτροπής.