Ένας 42χρονος άνδρας παρουσιάστηκε στα επείγοντα περιστατικά με διαλείπουσα διάρροια για πάνω από τέσσερις μήνες και προοδευτικό οίδημα των κάτω άκρων για τρεις μήνες. Είχε 5-6 κενώσεις του εντέρου την ημέρα, χωρίς εμφανή πυρετό ή κοιλιακή δυσφορία. Ένα μήνα αργότερα παρατηρήθηκε προοδευτικό οίδημα των ποδιών, το οποίο συνοδεύτηκε από μείωση της αντοχής του ασθενούς στην άσκηση. Ο ασθενής έχασε περίπου 15 κιλά κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Μια σειρά υπερηχογραφικών εξετάσεων αποκάλυψε μια αυξανόμενη μάζα στο αριστερό του αίθριο αδιευκρίνιστης προέλευσης, η οποία αυξήθηκε από 25 × 22 σε 60 × 54 mm μέσα σε τρεις μήνες. Το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς ήταν αξιοσημείωτο για τον ανεπαρκώς ελεγχόμενο διαβήτη τύπου 2 που περιπλέκεται από διαβητική νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια και περιφερική νευροπάθεια. Είχε επίσης ιστορικό μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής για πέντε χρόνια χωρίς τακτική θεραπεία. Ο ασθενής ζούσε με τη μητέρα και την αδελφή του στην πόλη του Σαντόνγκ, στην επαρχία του Τσινγκντάο, και αρνήθηκε οποιαδήποτε πρόσφατη ιστορία ταξιδιών. Η αδελφή του ασθενούς ανέφερε ότι κατανάλωνε κατά διαστήματα ωμό ψάρι από ποταμό για έξι έως επτά χρόνια πριν από την έναρξη αυτού του επεισοδίου. Λόγω της ψυχικής κατάστασης του ασθενούς, το ιατρικό ιστορικό του αποκτήθηκε και επιβεβαιώθηκε από τη μητέρα και την αδελφή του που ζούσαν μαζί του. Κατά την εισαγωγή, ο ασθενής εμφανίστηκε εξασθενημένος και αναιμικός. Δεν είχε πυρετό, η αρτηριακή του πίεση ήταν 93/67 mmHg και ο καρδιακός ρυθμός 102 bpm. Είχε κακή διάθεση, ήταν αποπροσανατολισμένος και ελαφρά υποξαιμικός με κορεσμό οξυγόνου 90% σε αέρα δωματίου. Ακουόταν ένα διαστολικό βόμβο βαθμού ΙΙ στο άκρο. Η εξέταση των πνευμόνων και της κοιλίας ήταν κατά τα άλλα φυσιολογική. Παρατηρήθηκε μειωμένη μυοδυναμία των διμερών άκρων, πιο σημαντική στην αριστερή πλευρά, με θετικό αριστερό σημείο Babinski. Η αρχική εργαστηριακή εκτίμηση αποκάλυψε περιφερική ηωσινοφιλία (ηωσινοφίλους 6.64 × 109/L) και αναιμία (αιμοσφαιρίνη 85 g/L). Το επίπεδο της γάμμα-γλουταμυλοτρανσπεπτιδάσης ήταν αυξημένο στα 1093 U/L, και η αλκαλική φωσφατάση ήταν 666 U/L, χωρίς εμφανή υπερχολερυθριναιμία (Πίνακας). Σειρά ηλεκτροκαρδιογραμμάτων έδειξε παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή. Ένα υπερηχοκαρδιογράφημα στο κρεβάτι του ασθενούς κανονίστηκε αμέσως, και μια ογκώδης βλάβη που μετρούσε 60 × 54 mm εντοπίστηκε στο αριστερό κόλπο με μια μικρή περικαρδιακή εξίδρωση (Εικ. α). Η εκροή του αριστερού κοιλιακού μυός (LVEF) ήταν μέτρια μειωμένη στο επίπεδο του 55%. Η αρχική αξονική τομογραφία θώρακα έδειξε διάχυτες διμερείς πνευμονικές διηθήσεις και υπεζωκοτική εξίδρωση, με μια κοιλότητα στο δεξιό άνω λοβό. Η κοιλιακή τομογραφία έδειξε ενδοηπατική διαστολή των χοληφόρων οδών χωρίς εμφανή απόφραξη (Εικ. β). Μια τομογραφία της κεφαλής έγινε επίσης λόγω των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων επιληπτικών κρίσεων κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, και έδειξε βλάβες χαμηλής πυκνότητας στις δύο πλευρές του στεφανιαίου ραδίου. Η αρχική διαφορική διάγνωση περιελάμβανε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα Λόφλερ, υπεροσινοφιλικό σύνδρομο, παρασιτική λοίμωξη και αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε πρόσφατη φαρμακευτική αγωγή. Παρόλο που δεν εντοπίστηκαν ενδείξεις μυκήτων από τα δείγματα πτύελου, η σουλπεραζόνη και η καψοφυκίνης ξεκίνησαν εμπειρικά με βάση την εκδήλωση της CT και το ιστορικό του μη ελεγχόμενου διαβήτη. Επίσης ξεκίνησε υποστηρικτική φροντίδα. Πραγματοποιήθηκε διεπιστημονική συζήτηση και επιτεύχθηκε συναίνεση σχετικά με τον επείγοντα χαρακτήρα της καρδιοχειρουργικής, τόσο για την ανακούφιση της προοδευτικής καρδιακής ανεπάρκειας όσο και για την λήψη δείγματος ιστού για διαγνωστικούς σκοπούς. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση δύο εβδομάδες μετά την εισαγωγή. Παραδόξως, η καρδιακή μάζα αποδείχθηκε ότι ήταν ενδοκαρδιακό αιμάτωμα, πιθανώς λόγω μηχανικής διάτρησης του οπίσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας κοντά στη βάση της οπίσθιας μιτροειδούς βαλβίδας (Εικ. γ). Οι βαλβίδες ήταν κατά τα άλλα άθικτες. Η παθολογική εξέταση του δείγματος αποκάλυψε μη ειδική φλεγμονή και όλες οι παθολογικές εξετάσεις αποδείχθηκαν άσηπτες. Τα χειρουργικά ευρήματα απέκλεισαν σε μεγάλο βαθμό την ενδοκαρδίτιδα μολυσματικής ή αυτοάνοσης προέλευσης, ούτε αποκάλυψαν οποιαδήποτε ένδειξη εωσφορικής διήθησης. Δεδομένης της συστηματικής εμπλοκής και των διατροφικών συνηθειών που ανέφερε η οικογένειά του, αρχίσαμε να εξετάζουμε την πιθανότητα παρασιτικής μόλυνσης με συστηματική εμπλοκή. Μια πιο λεπτομερειακή ιστορία επιβεβαίωσε την κατανάλωση ωμών ή ημι-ωμών ψαριών γλυκού νερού και γαρίδων, βατράχων, γυρίνων και χολών φιδιών σχεδόν κάθε μήνα τα τελευταία χρόνια ως αποτέλεσμα της αλλαγής της ψυχικής του κατάστασης. Απαιτήθηκαν περαιτέρω εξετάσεις. Πολλαπλά δείγματα κοπράνων εστάλησαν για μικροσκοπική εξέταση με άμεση επίχρισμα κοπράνων και διάφορα αυγά εντοπίστηκαν. Τα αυγά του Clonorchis sinensis εντοπίστηκαν για πρώτη φορά (μεγέθους 27-30 μm × 16-18 μm, εικόνα δ), μετρώντας 3-5/ χαμηλής ισχύος (LP) πεδίο. Η κλωνορίτιδα επιβεβαιώθηκε, η οποία εξήγησε εν μέρει τη χρόνια διάρροια του ασθενούς και τη διαστολή των ενδοηπατικών χοληφόρων οδών. Ωστόσο, αυτός ο ιός του ήπατος σπάνια προκαλεί τέτοια εκτεταμένη βλάβη οργάνων. Λίγες μέρες αργότερα, εντοπίστηκε ένα άλλο είδος αυγού μικρότερο από αυτό του C. sinensis, το οποίο ήταν μορφολογικά πιο σύμφωνο με αυτό των ετερόφυλων τριχοζιδίων (μεγέθους 23-26 μm × 13-15 μm, εικόνα δ). Τα αυγά των ετερόφυλων τριχοζιδίων ήταν πολύ λιγότερα σε αριθμό και απαιτούνταν 10-20 LP πεδίο για να βρεθεί ένα. Επιπλέον, παρατηρήθηκαν και μεγάλα αυγά (μεγέθους 100-110 μm × 60-70 μm), τα οποία ήταν σύμφωνα με αυτά της οικογένειας Echinostomatidae (εικόνα ε). Περίπου πέντε αυγά της οικογένειας Echinostomatidae μπορούσαν να αναγνωριστούν ανά κόπρανα. Περαιτέρω αξιολογήσεις περιλάμβαναν μια ενισχυμένη με αντίθεση μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με αγγειογραφία, η οποία αποκάλυψε πολλαπλές πυκνότητες T2 στο κέντρο του ημισφαιρίου χωρίς εμφανή αγγειακή εμπλοκή. Πραγματοποιήθηκε οσφυονωτιαία παρακέντηση και διαπιστώθηκε μέτρια αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση στα 210 mmH2O και ελαφρώς αυξημένο επίπεδο πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Μια κολονοσκόπηση ήταν προφανώς φυσιολογική, αλλά αργότερα παρατηρήθηκε εναπόθεση αυγών του C. sinensis σε σλάιντς από το έντερο και το παχύ έντερο. Η συγκεκριμένη PCR δεν έδειξε μοτίβα του C. sinensis σε δείγματα των ιστών του εντέρου και των κοπράνων, αλλά όχι στο φλέγμα ή στους ιστούς της καρδιάς. Το DNA των ετερόφυλων τριχοζιδίων δεν ανιχνεύθηκε σε κανένα από τα δείγματα. Τα primers της PCR σχεδιάστηκαν σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες (πρόσθετο αρχείο: Πίνακας S1). Όταν έγινε η διάγνωση των τριπλών τριχοζωϊδίων, ξεκίνησε θεραπεία με πραζικουαντέλη. Λόγω της εκτεταμένης εμπλοκής και της ανησυχίας για αντίδραση υπερευαισθησίας, ξεκίνησε μειωμένη από του στόματος δόση πραζικουαντέλης στα 25 mg/kg/d για τις πρώτες 10 ημέρες σε συνδυασμό με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης. Ο ασθενής ανέχθηκε καλά αυτό το σχήμα και έλαβε την πλήρη δόση των 75 mg/kg/d για δέκα ημέρες κάθε μήνα για άλλους δύο συνεχόμενους μήνες. Η διάρροια του σταδιακά επιλύθηκε με σταθερή βελτίωση της διατροφικής κατάστασης και της καρδιακής λειτουργίας. Η συνεχής παρακολούθηση των δειγμάτων κοπράνων του δεν αποκάλυψε περαιτέρω αυγά τριχοζωϊδίων από τον δεύτερο μήνα της θεραπείας. Οι επόμενες αξονικές τομογραφίες έδειξαν ύφεση των πνευμονικών και ηπατικών βλαβών, ενώ η ενισχυμένη μαγνητική τομογραφία έδειξε απορρόφηση των προηγούμενων μη φυσιολογικών σημάτων στο κέντρο του ημισφαιρίου.