Ένας 68χρονος διαβητικός ασθενής εισήχθη επειγόντως στο νοσοκομείο μας λόγω προοδευτικών αλλαγών στη συνείδηση, δέκα χρόνια μετά την επέμβαση OPCAB (LIMA-LAD Bypass) μέσω πλήρους στενοτομίας. Η κρανιο-CT αποκάλυψε μια αιμορραγική μεταστατική ύποπτη μάζα (8 × 15 × 12 mm) στο δεξιό ανώτερο κροταφικό γόνατο στον οπίσθιο τοίχο της σχισμής του Sylvian (Εικ. ). Η νευροχειρουργική επέμβαση έγινε με μικροχειρουργική τεχνική. Την 10η μετεγχειρητική ημέρα, ο ασθενής ανέπτυξε σήψη με καρδιοπνευμονική αντιστάθμιση και καρδιονεφρικό σύνδρομο που απαιτούσε αιμοκάθαρση. Η διασωληνωτή ηχοκαρδιογραφία αποκάλυψε υψηλή αναγύρευση της μιτροειδούς βαλβίδας με εκκεντρική ροή αερίων (Εικ. α), βλάστηση 10 × 12 × 12 mm προσκολλημένη στα οπίσθια φύλλα P2 και P3 (Εικ. β), και τριγύρισμα της βαλβίδας τριγύρισμα βαθμού ΙΙ με συστολική παλινδρόμηση στις πνευμονικές φλέβες (Εικ. γ). Η στεφανιαία αγγειογραφία αποκάλυψε ένα πατέντα LIMA-LAD Bypass (Εικ. α), κανονική RCX (Εικ. ) και σχετική νεοεμφανιζόμενη 70% στένωση της RCA στο τμήμα 2 (Εικ. γ). Μετά την υπογραφή της συγκατάθεσης, ο ασθενής μεταφέρθηκε στο τμήμα καρδιοθωρακικής χειρουργικής και υποβλήθηκε σε σύνθετη ελάχιστα επεμβατική καρδιακή αποκατάσταση την 14η μετεγχειρητική ημέρα μετά τη νευροχειρουργική επέμβαση. Εφαρμόστηκε γενική αναισθησία. Ένα τμήμα της σαφηνούς φλέβας συλλέχθηκε ενδοσκοπικά από το αριστερό μηρό. Η CPB ξεκίνησε μετά από ενδοσκοπική τοποθέτηση ενός καθετήρα στην δεξιά μηριαία αρτηρία και φλέβα. Η καρδιά προσεγγίστηκε μέσω μιας τομής δέρματος 6 cm πάνω από τον πέμπτο δεξιό μεσοθωρακικό χώρο από την πρόσθια έως την μεσαία μασχαλιαία γραμμή. Το περικάρδιο εγχειρίστηκε κατά μήκος 3 cm πάνω από το φρενικό νεύρο. Μια βελόνα εξαερισμού τοποθετήθηκε στην ανιούσα αορτή. Οι οπτικές κάμερες για τη χειρουργική επέμβαση με τη βοήθεια βίντεο και ο σφιγκτήρας Chitwood προετοιμάστηκαν μέσω ξεχωριστών τομών. Εφαρμόστηκε διασταύρωση της αορτής και καρδιοπλεξία. Ο bypass LIMA-LAD δεν έγινε ορατός και παρέμεινε ανοικτός κατά τη διάρκεια ολόκληρης της διαδικασίας. Καρδιακή ανακοπή από υπερκαλιαιμία προκλήθηκε με κρύα καρδιοπλεξική λύση και διατηρήθηκε χωρίς δυσκολίες κατά τη διάρκεια της διαδικασίας που έγινε υπό ήπια υποθερμία (32 °C). Η μιτροειδής βαλβίδα εκτέθηκε και επιθεωρήθηκε μέσω μιας τομής της αριστερής κόλπων. Η βλάστηση απομακρύνθηκε. Μια διαστολή του δακτυλίου, ενδοκαρδιστική καταστροφή και η διάδοση του τμήματος P3 αξιολογήθηκαν και αντιμετωπίστηκαν με τετραγωνική εκτομή P2-P3, ολισθηρή πλαστική και δακτυλιοειδή ανουλοπλαστική (Carpentier Edwards Physio Ring 30 mm, Fig. a). Η αριστερή κοιλία έκλεισε μετά την επιτυχή δοκιμή νερού της λειτουργίας της βαλβίδας. Η RCA εκτέθηκε και εγκολλήθηκε στο crux (Εικ. β). Ο αορτο-στεφανιαίος δακτύλιος (Εικ. γ) εμφυτεύθηκε κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Ακολούθησε η αποδέσμευση της αορτής και ξεκίνησε η επαναγγείωση μετά από 185 λεπτά καρδιακής ανακοπής. Εφαρμόστηκε η επικαδρική προσωρινή διέγερση με βηματοδότη. Η κάτω και η άνω κοίλη φλέβα σφίχτηκαν και εφαρμόστηκε ολική παράκαμψη. Η δεξιά ατρητομή έγινε πάνω στην καρδιά που χτυπούσε σε CPB κατά τη διάρκεια της επαναθέρμανσης στο μέσο της δεξιάς ατρημίας. Μετά από ακριβή μέτρηση, εμφυτεύθηκε μια ζώνη Cosgrove-Edwards 30 mm (Εικ. δ). Η ατρητομή έκλεισε σε δύο στρώματα και η ολική παράκαμψη συνεχίστηκε μετά από 32 λεπτά. Η μετάβαση από τη μηχανική κυκλοφορία με τη βοήθεια αντλίας στην αυθόρμητη καρδιακή λειτουργία επιτεύχθηκε εύκολα με επαρκή ροή αίματος για τη διατήρηση της συστηματικής κυκλοφορίας, με ελάχιστη υποστήριξη από κατεχολαμίνη. Η μέτρηση της ροής του χρόνου διέλευσης της φλεβικής παράκαμψης του αποκάλυψε 37 ml/min (α). Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία έδειξε φυσιολογική συστολική καρδιακή λειτουργία και λειτουργία της κολπικής βαλβίδας χωρίς διαταραχές της κίνησης του τοιχώματος (β, γ). Η ηπαρίνη αντενδείκνυται. Οι κεντρικές αορτικές οδοί αερισμού και οι κάνουλες CPB αφαιρέθηκαν από τη βουβωνική χώρα. Το περικάρδιο έκλεισε και δύο σωλήνες παροχέτευσης του θώρακα τοποθετήθηκαν στη δεξιά πλευρική χώρα. Η τοραιοτομία και οι τομές στη βουβωνική χώρα έκλεισαν σε στρώματα. Ο συνολικός χρόνος λειτουργίας ήταν 331 λεπτά. Ο απογαλακτισμός ξεκίνησε και η αυθόρμητη αναπνοή με πίεση αέρα (αναπνοή με CPAP) μπορούσε να ξεκινήσει στην πρώιμη μετεγχειρητική φάση. Μετά την επέμβαση, η ασθενής ήρθε σε επαφή με μια νοσοκόμα της ΜΕΘ που αργότερα βρέθηκε θετική στον ιό του Covid-19 και μια συνήθης ακτινογραφία θώρακα (α) την 2η μετεγχειρητική ημέρα (POD) δημιούργησε την υποψία μόλυνσης από τον ιό του Covid-19. Έγινε μια ακτινογραφία θώρακα (β) και η ασθενής απομονώθηκε. Οι συνήθεις εξετάσεις έγιναν τις επόμενες 7 ημέρες. Διαγνώστηκε μυκητιασική πνευμονία και η τραχειοτομή έγινε την 9η POD, η κινητοποίηση και η σίτιση ξεκίνησαν την 16η POD μετά την καρδιακή επέμβαση. Η ασθενής μεταφέρθηκε στο κέντρο αποκατάστασης την 27η POD αναπνέοντας αυθόρμητα χωρίς υποστήριξη από αναπνευστήρα. Η πλήρης νευρολογική ανάρρωση επιτεύχθηκε την 29η POD.