Μια 62χρονη γυναίκα χωρίς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου παραπέμφθηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) με πόνο στο στήθος. Η ασθενής ανέφερε εβδομαδιαία επεισόδια στηθάγχης από άσκηση κατά τους προηγούμενους 6 μήνες, που την είχαν αναγκάσει να περιορίσει τη σωματική της δραστηριότητα. Κατά την εισαγωγή, η ασθενής ήταν χωρίς πυρετό με καρδιακό ρυθμό 62 b.p.m. και αρτηριακή πίεση 130/65 mmHg. Οι βιοχημικές εξετάσεις (αριθμός ερυθροκυττάρων, εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας, δείκτες πήξης πλάσματος και αριθμός αιμοσφαιρίων) ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων, όπως και τα επίπεδα της C-ρευστοειδούς πρωτεΐνης. Ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) και ακτινογραφία θώρακα έγιναν στο ΤΕΠ, και μετρήθηκαν βιοδείκτες νέκρωσης μυοκαρδίου, χωρίς να παρατηρηθεί κάποια ανωμαλία. Η ασθενής τελικά έλαβε εξιτήριο με διάγνωση σταθερής στηθάγχης. Προστέθηκαν στη χρόνια θεραπεία της 100 mg ακετυλοσαλικυλικού οξέος και 2,5 mg β-αναστολέων και ζητήθηκε να κάνει δοκιμασία άσκησης σε διάδρομο. Μέρες αργότερα, η ασθενής επέστρεψε στο ΤΕΠ με ελάχιστη στηθάγχη από άσκηση. Για άλλη μια φορά, η φυσική εξέταση, το ΗΚΓ, η ακτινογραφία θώρακα, οι βιοδείκτες και η διφασική ηχοκαρδιογραφία δεν αποκάλυψαν κάποια ανωμαλία. Μια δοκιμασία άσκησης σε διάδρομο (ΕΤΤ), στην οποία χρησιμοποιήθηκε το πρωτόκολλο Bruce, αποκάλυψε μια μη φυσιολογική κλινική και ηλεκτρική απόκριση στο πρώτο στάδιο· δηλαδή μια κατά 2 mm καθοδική πτώση του ST-segment στο προκάρδιο και τα κατώτερα άκρα και μια κατά 1 mm αύξηση του ST-segment στο άκρο αVR. Σε αυτό το σημείο, η ασθενής εισήχθη με διάγνωση στηθάγχης υψηλού κινδύνου και υποβλήθηκε σε ΑΚ μέσω αριστερού ραχιαίου αγωγού εντός των επόμενων 48 ωρών. Η αγγειογραφία της στεφανιαίας αρτηρίας αποκάλυψε μια κοιλότητα (ένα ανεύρυσμα) που συμπίεζε το εγγύς τμήμα της LAD και που φαινόταν να συνδέεται με το SVC (, online-video Slide 9). Το μέσο αντίθεσης εισήλθε και εξήλθε από την κοιλότητα γρήγορα. Το εγγύς τμήμα της περιφερικής αρτηρίας (Cx) ήταν διασταλμένο αλλά η δεξιά στεφανιαία αρτηρία δεν εμφάνισε ανωμαλίες. Μια τελική διάγνωση κατέστη δυνατή με την υπολογιστική τομογραφία αγγειογραφίας (CTA), η οποία αποκάλυψε μια μεγάλη αρτηριοφλεβώδη φίστουλα που συνέδεε το Cx με το SVC. Το εγγύς άνοιγμα του CAF βρισκόταν τρία εκατοστά από την αρχή του Cx. Το εγγύς τμήμα του CAF ήταν σοβαρά διασταλμένο, σχηματίζοντας ένα γιγαντιαίο ανεύρυσμα 70 × 60 mm που προκάλεσε σημαντική μαζική επίδραση, μετατοπίζοντας και συμπιέζοντας την LAD (). Μετά από συζήτηση της υπόθεσης με την τοπική ομάδα καρδιολόγων, αποφασίστηκε να σφραγιστεί η φίστουλα με το κλείσιμο των σημείων εισόδου και εξόδου, προκειμένου να αποφευχθεί πιθανή ρήξη. Υπάρχουν δύο πιθανοί μηχανισμοί ισχαιμίας (και συνακόλουθα στηθάγχης) σε αυτή την περίπτωση: συμπίεση της LAD (η πιο πιθανή σε αυτή την περίπτωση) και εκτροπή της ροής του αίματος μακριά από την Cx (φαινόμενο στεφανιαίας κλοπής). Ο ασθενής μεταφέρθηκε στις αντίστοιχες χειρουργικές εγκαταστάσεις για την επέμβαση. Πέντε ημέρες αργότερα, η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση. Η έξοδος του ΚΑΦ βρέθηκε να βρίσκεται στη δεξιά posterolateral πλευρά του SVC. Το ΚΑΦ συνδέθηκε στο μεσαίο τμήμα, στον ανατομικό χώρο μεταξύ της αορτικής ρίζας και του SVC. Το σακκουλώδες ανεύρυσμα που βρισκόταν στο εγγύς τμήμα του φίστουλου κόπηκε και παροχετεύθηκε. Τόσο η είσοδος, η οποία συνδέεται άμεσα με το Cx, όσο και η έξοδος, η οποία επικοινωνούσε με το εγγύς φίστουλο τμήμα και παροχετευόταν στο SVC, εντοπίστηκαν και ράφτηκαν (). Τέλος, έγινε αορτοστεφανιαία παράκαμψη τόσο στο LAD όσο και στο Cx. Η μετεγχειρητική περίοδος ήταν χωρίς συμβάντα. Η CTA ελέγχου έδειξε πλήρη αποκλεισμό της φίστουλας από τη ροή του αίματος και σημαντική μείωση του όγκου του ανευρύσματος. Το εγγύς τμήμα του Cx φάνηκε να έχει θρομβωθεί (). Τα συμπτώματα της ασθενούς βελτιώθηκαν σημαντικά, σε σημείο που ήταν ασυμπτωματική κατά τη στιγμή της απαλλαγής. Έκτοτε παρέμεινε κλινικά σταθερή.