Ένας 78χρονος άνδρας επισκέφθηκε το νοσοκομείο των συγγραφέων παραπονούμενος για σφίξιμο στο στήθος, βήχα, πτύελα, πόνο στη δεξιά πλάτη και οίδημα κάτω άκρων για 2 μήνες. Αργότερα διαγνώστηκε με καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων του πνεύμονα σταδίου IVB (cT4N3M1) με μεταστάσεις στον εγκέφαλο (). Είχε υπέρταση για 30 χρόνια, διαβήτη για περισσότερα από 20 χρόνια, στεφανιαία νόσο για 2 χρόνια και καρκίνο του παχέος εντέρου που είχε αντιμετωπιστεί χειρουργικά πριν από 6 χρόνια. Η υπέρταση και ο διαβήτης ήταν καλά ελεγχόμενοι με φαρμακευτική αγωγή και δεν υπήρξαν επαναλαμβανόμενες μολυσματικές επιπλοκές. Ήταν πρώην καπνιστής με 30 πακέτα ετησίως. Το σκορ αναλογίας κυτταρικής αναλογίας (TPS) για τη χρώση PD-L1 ήταν 40%. Ο ασθενής έλαβε έναν κύκλο pembrolizumab (200 mg, ημέρα 1) και albumin-bound paclitaxel (nab-paclitaxel, 100 mg/m2, ημέρες 1 και 8), ακολουθούμενο από ακτινοβολία cyberknife στον όγκο του εγκεφάλου (30 Gy/2F). Εισήχθη στο τμήμα καρδιολογίας μετά τον πρώτο κύκλο θεραπείας λόγω δύσπνοιας και οίδημα των κάτω άκρων και διαγνώστηκε με καρδιακή ανεπάρκεια (βαθμού 2). Εφαρμόστηκε ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG) και ηχοκαρδιογραφία· το ECG έδειξε ρυθμό φλεβοκομβικό με αλλαγές STT παρόμοιες με αυτές πριν από τη χημειοανοσοθεραπεία, και η ηχοκαρδιογραφία έδειξε διεύρυνση του αριστερού κόλπου, συστολική δυσλειτουργία του αριστερού καρδιακού μυός και καμία μείωση του κλάσματος εξώθησης του αριστερού καρδιακού μυός (LVEF 52%). Η αξιολόγηση του ασθενούς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου έδειξε ότι ο κύριος παράγοντας ανωμαλίας ήταν η NT-ProBNP (3.840 pg/ml και οκτώ φορές υψηλότερη), αλλά η TNI ήταν ελαφρά αυξημένη (63,6 ng/L), η CK-MB ήταν 2 ng/ml (εντός του φυσιολογικού εύρους), και η LDH ήταν 383 U/L (ελαφρά αυξημένη). Οι παράγοντες μειώθηκαν γρήγορα και τα συμπτώματα ανακουφίστηκαν μετά από ιατρική θεραπεία. Λαμβάνοντας υπόψη την ανεκτικότητα της χημειοανοσοθεραπείας του ασθενούς, την πιθανή καρδιοτοξικότητα του nab-paclitaxel, και την κατάσταση του ασθενούς, η ενδοφλέβια χημειοθεραπεία διακόπηκε και αντικαταστάθηκε με κάψουλες υδροχλωριούχου αλοθινίμπ (12 mg ημέρες 1 έως 14) σε συνδυασμό με pembrolizumab (200 mg). Σαράντα τέσσερις ημέρες μετά την πρώτη χορήγηση και δύο κύκλους θεραπείας με pembrolizumab, η ουδετεροπενία βαθμού 4 κατηγοριοποιήθηκε από τα Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE 5.0) (). Ο πλήρης αριθμός αιμοσφαιρίων έδειξε ως εξής: λευκά αιμοσφαίρια: 500/μl, ουδετερόφιλα: 0/μl, Hb: 10.7g/dl, και αιμοπετάλια: 19.7 × 104/μl (). Ο όγκος προχώρησε μετά τη θεραπεία με pembrolizumab με αξιολόγηση απεικόνισης (). Εισήχθη στο νοσοκομείο και έλαβε συνεχή έγχυση ανασυνδυασμένου ανθρώπινου κοκκιοκυτταροποιητικού παράγοντα (rhG-CSF, 300 mg, διττ.) για 11 ημέρες· ωστόσο, η ουδετεροπενία συνέχισε να επιδεινώνεται, και το χρονοδιάγραμμα για απόλυτο αριθμό ουδετερόφιλων (ANC) με χορήγηση pembrolizumab εμφανίζεται στο (). Μετά από 11 ημέρες συνεχούς θεραπείας με rhG-CSF χωρίς καμία βελτίωση, έγινε αναρρόφηση μυελού των οστών. 58 ημέρες μετά την πρώτη χορήγηση του pembrolizumab και μετά από 11 ημέρες θεραπείας με rhG-CSF, η πλήρης καταμέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων έδειξε τα εξής: λευκά αιμοσφαίρια: 460/μl, ουδετερόφιλα: 0/μl, Hb: 9,9 g/dl, και αιμοπετάλια: 310 × 103/μl (). Είχε επίσης υποπρωτεϊναιμία (ALB 24,9 g/ml), η ηπατική λειτουργία ήταν φυσιολογική [ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST): 36 U/L, αλανίνη αμινοτρανσφεράση (ALT): 28 U/L, και αλκαλική φωσφατάση (ALP): 64 U/L, λακτάση αφυδρογονάση (LDH, 127 U/L) και προκαλσιτονίνη (PCT, 0,35) ήταν φυσιολογικά. Η νεφρική λειτουργία ήταν ελαφρώς μη φυσιολογική με κρεατινίνη 149,9 μmol/L και ρυθμό σπειραματικής διήθησης 37,9 ml/min. Οι παράμετροι του συστήματος πήξης ήταν φυσιολογικές, αλλά μετά από τη συνεχή κατάσταση ουδετεροπενίας, η καλλιέργεια του φλέγματος ήταν θετική για Staphylococcus haemolyticus, και η δοκιμή μυκητιασικής GM ήταν θετική. Δεν υπήρχαν ενδείξεις μόλυνσης από HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV, ή HPV. Τα ζωτικά σημεία του ασθενούς ήταν φυσιολογικά χωρίς πυρετό. Η φυσική εξέταση έδειξε οίδημα των κάτω άκρων. Ο ασθενής συνέχισε να χρησιμοποιεί αντι-υπερτασικά, αντι-διαβητικά, και αντι-υπερυλιπιδαιμικά φάρμακα (levamlodipine, sacubitril valsartan sodium tablets, dapagliflozin, aspirin, clopidogrel, and atorvastatin) παράλληλα με την αντικαρκινική θεραπεία. Το επίχρισμα του μυελού των οστών έδειξε ότι τα ουδετερόφιλα είναι σπάνια και η βιοψία έδειξε ότι οι μεγακαρυοκύττες είναι εύκολα ορατοί και ότι δεν υπήρχε ένδειξη μυελοδυσπλασίας. Δεν υπήρχε διήθηση του μυελού των οστών από κακοήθη όγκο (,). Η ανίχνευση αυτοάνοσης νόσου έδειξε ότι τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ANA) ήταν θετικά με τίτλο 1:100, ενώ τα υπόλοιπα στοιχεία ήταν φυσιολογικά. Μετά από 14 ημέρες θεραπείας με G-CSF, τα ουδετερόφιλα του ασθενούς δεν βελτιώθηκαν και η μυελοειδής μετάσταση αποκλείστηκε μέσω του επίχρισμα του μυελού των οστών. Ο ασθενής θεωρήθηκε ότι πάσχει από ουδετεροπενία που σχετίζεται με ICI. Την 59η ημέρα μετά την πρώτη χορήγηση του pembrolizumab, έλαβε θεραπεία με ενδοφλέβια μεθυλοπρεδνιζολόνη νατρίου σουκινάτη (MPS, 80 mg/ημέρα για 5 ημέρες) αρχικά, η οποία έδειξε πολύ αργή επίδραση. Στη συνέχεια, η δόση μεταβλήθηκε σε 200 mg/ημέρα για 3 ημέρες και 100 mg/ημέρα για 3 ημέρες, ακολουθούμενη από από του στόματος πρεδνιζολόνη (PSL, 50 mg/ημέρα, κομμένη στη μέση κάθε 3 ημέρες). Ταυτόχρονα, χορηγήθηκαν rhG-CSF, αντιβιοτικά και αντιμυκητιασικά φάρμακα. Μετά από 69 ημέρες από την πρώτη χορήγηση του pembrolizumab, ο αριθμός των ουδετερόφιλων επανήλθε στο φυσιολογικό (λευκά αιμοσφαίρια: 7.680/μl, ουδετερόφιλα: 6.940/μl, Hb:10.7 g/dl, και αιμοπετάλια: 13×104/μl). Ωστόσο, ανέπτυξε σοβαρό εγκεφαλικό έμφραγμα, το οποίο προχώρησε γρήγορα, και παραπέμφθηκε στο τμήμα νευρολογίας και πέθανε λόγω νευρολογικών προβλημάτων.